Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Klucze: choroba, dane osobowe, dokumentacja, koszty, lek, lekarz specjalista, podpis, ratunkowy dostęp, skuteczność, technologia lekowa, terapia, wniosek, zgoda, świadczeniodawca

Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu jest dokumentem składanym w celu uzyskania finansowego wsparcia na zakup niezbędnego leku. Wniosek ten powinien zawierać szczegółowe informacje dotyczące pacjenta, lekarza prowadzącego oraz leku, na który potrzebna jest refundacja. Proces składania wniosku wymaga starannego przygotowania dokumentacji oraz spełnienia określonych kryteriów kwalifikacyjnych.

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy z podaniem nazwy (Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II), adresu (ul. Medyczna 12, 30-001 Kraków) albo siedziby, numeru 1234567890 lub 12345678901234

Miejsce udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (ul. Medyczna 12, 30-001 Kraków)

Jan Kowalski oraz numer prawa wykonywania zawodu lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny onkologicznej

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Anna Nowak 98765432109 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość (wypełnić w przypadku gdy świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

12345678901 przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego świadczeniobiorcy wraz z adnotacją o zamieszczeniu danych osoby innej niż świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Oncolek

Oncolek 100mg

tabletki

100mg

60 tabletek

1 tabletka dziennie

Planowany 2 miesiące terapii lub liczba cykli leczenia

1234567890

12000 zł netto wnioskowanej terapii albo cykli leczenia, wraz z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wniosku pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)

C50

Wskazanie choroby lub problemu zdrowotnego (Rak piersi)

Określenie 2 miesiące wnioskowanej terapii albo liczby cykli leczenia, w wymiarze nie dłuższym niż trzymiesięczna terapia albo trzy cykle leczenia

Pacjentka w dobrym stanie ogólnym, zdiagnozowany rak piersi z przerzutami do węzłów chłonnych.

Pacjentka uprzednio leczona chemioterapią (Cyklofosfamid, Metotreksat, Fluorouracyl) przez okres 6 miesięcy. Terapia nie przyniosła oczekiwanych rezultatów, zaobserwowano progresję choroby. W związku z brakiem możliwości zastosowania innych standardowych terapii finansowanych ze środków publicznych, wnioskuje się o leczenie lekiem Oncolek.

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej (wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy

Podpis lekarza specjalisty w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub problem zdrowotny świadczeniobiorcy

2023-10-27 sporządzenia wniosku

Wniosek o zgodę na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu jest istotnym dokumentem dla pacjentów, którzy potrzebują specjalistycznego leczenia. Upewnij się, że wniosek zawiera wszystkie niezbędne informacje oraz został wypełniony poprawnie, aby zapewnić szybką i skuteczną odpowiedź od instytucji odpowiedzialnej za przyznanie refundacji.