Wniosek o zgodę na świadczenie opieki zdrowotnej za granicą

Załączniki do rozporządzeniaMinistra Zdrowia z dnia 21.12.2022 (poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA Narodowego Funduszu Zdrowia

O WYDANIE ZGODY NA UZYSKANIE ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ ALBO NA KONTYNUACJĘ TEGO ŚWIADCZENIA

POZA GRANICAMI KRAJU¹⁾, ZE WZGLĘDU NA ZBYT DŁUGI CZAS OCZEKIWANIA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA W KRAJU,

ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU

DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA

a. Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,

b. Osoby uprawnione do uzyskania świadczeń objętych niniejszym wnioskiem oraz osoby uprawnione do jego złożenia zostały wskazane w art. 50 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),

c. Część I.A, I.C oraz V wniosku wypełnia Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „Funduszem”,

d. Część I.B oraz części II i VI wniosku wypełnia osoba składająca wniosek,

e. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – specjalista właściwej dziedziny medycyny,

f. Część IV wniosku wypełnia konsultant wojewódzki

UWAGA:

a. Wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI oraz kopią dokumentacji medycznej składa się do Prezesa Funduszu.

b. Wniosek może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym.²⁾ Załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

c. W przypadku dokumentacji medycznej sporządzonej w języku obcym, do wniosku dołącza się tłumaczenie tej dokumentacji na język polski.

I.A. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKU

Data wpływu wniosku do Funduszu: Oznaczenie komórki organizacyjnej Funduszu przyjmującej wniosek:

15.03.2024

(dd/mm/rr)

Numer identyfikacyjny wniosku: Jan Kowalski oraz czytelny podpis pracownika przyjmującego wniosek:

I.B. PRZEDMIOT WNIOSKU:

(Należy zakreślić pole 1.1 albo 2.1)

1.1. uzyskanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanych dalej „państwami członkowskimi UE lub EOG”, świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52, 20246 Hamburg, Niemcy

+49 40 7410 50

(pełna nazwa i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)

Krótszy czas oczekiwania na zabieg.

(uzasadnienie wyboru wskazanego zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych)

1.2. Sprzeciwiam się wydaniu zgody na uzyskanie świadczenia na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego³⁾:

Warszawa 28.03.2024

(dd/mm/rr)

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: …………………..………………………….

2.1. uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja, na zasadach określonych w unijnych przepisach o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, w niżej wymienionym zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych:

Clinique Pasteur

35 Rue du Docteur Lanquetuit, 76000 Rouen, Francja

+33 2 32 88 88 88

(pełna nazwa i dane kontaktowe zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)

Leczenie specjalistyczne niedostępne w Polsce.

(uzasadnienie wyboru wskazanego zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych)

oraz

2.2. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń

3. Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania.

I.C.

WSKAZANIE PRZEZ PREZESA FUNDUSZU ŚWIADCzeniodawcy, KTÓRY PRZEPROWADZI LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W ZAKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ⁴⁾

w terminie: 15.06.2024

w: Centralny Szpital Kliniczny MSWiA

ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa

+48 22 508 10 00

(pełna nazwa i dane kontaktowe świadczeniodawcy – adres, numer telefonu/faksu, adres poczty elektronicznej)

Podpis Prezesa Funduszu albo osoby przez niego upoważnionej:

……………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ II

II.A. DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK

1. Imie i Nazwisko: Anna Nowak

2. PESEL: 98765432109

3. Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 3a. Adres korespondencyjny: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

4. Telefon: +48 123 456 789

II.B. DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

(wypełnić, jeżeli wniosek składa przedstawiciel ustawowy, małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba upoważniona przez świadczeniobiorcę):

5. Imie i Nazwisko: Jan Nowak

6. PESEL: 89012345678

7. Adres: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 7a. Adres korespondencyjny: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

8. Telefon: +48 987 654 321

II.C. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że osoba, której dotyczy niniejszy wniosek, jest wpisana na listę oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej wskazanego w części III.B w pkt 4 wniosku, prowadzoną przez: Szpital Bielański, będąc zakwalifikowana do kategorii medycznej: N ze wskazaniem terminu udzielenia świadczenia: 30.12.2024

(nazwa i adres świadczeniodawcy)

(dd/mm/rr)

Warszawa 28.03.2024

(dd/mm/rr)

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ……………………………………………….

CZĘŚĆ III

III.A. DANE LEKARZA WYPEŁNIAJĄCEGO WNIOSEK

1. Imie i Nazwisko lekarza oraz pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające prawo wykonywania zawodu oraz specjalizację lekarza: Adam Kowalski, specjalista chirurgii

2. Pieczątka, nadruk albo naklejka zawierające miejsce pracy: Szpital Bielański

3. Numer prawa wykonywania zawodu: 1234567

III.B. ZAKRES ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

1. Diagnoza: Złamanie kości udowej

2. Opis stanu zdrowia: Złamanie z przemieszczeniem

3. Prognoza: Rokowanie dobre

4. Zakres świadczeń: Operacyjne zespolenie złamania

5. Uzasadnienie medyczne: Konieczność pilnej operacji

6. Okres pobytu za granicą:

(do dnia) 30.04.2024

(dd/mm/rr)

III.C. WSKAZANIA DOTYCZĄCE TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ OBJĘTYCH WNIOSKIEM

(wypełnić, gdy osoba składająca wniosek zaznaczyła pole 2.1 oraz 2.2 w części I.B wniosku)

Środek transportu: Samolot

Opis stanu zdrowia uzasadniający wybór środka transportu: Złamanie uniemożliwia podróż innymi środkami transportu.

Warszawa 28.03.2024

(dd/mm/rr)

Czytelny podpis lekarza wypełniającego wniosek: …………………………………………………

CZĘŚĆ IV (wypełnia konsultant wojewódzki w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu)

Jan Wiśniewski, Mazowieckie, chirurgia, 7654321

Warszawa 29.03.2024

(dd/mm/rr)

Czytelny podpis konsultanta wojewódzkiego: ……………………………………………

CZĘŚĆ V

(wypełnia Fundusz po weryfikacji wniosku)

1. Przedmiot zgody: 1.1. uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EOG świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

1.2. uzyskanie w innym państwie członkowskim UE lub EFTA świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuacja, w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji, oraz

1.2.1. pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń

2. Koszt świadczenia: 5000 EUR Koszt w PLN: 22000 PLN

(wypełnić, gdy w pkt 1 zaznaczono pole 1.1)

3. Koszt transportu:

(wypełnić, gdy w pkt 1 zaznaczono pola 1.2 i 1.2.1): Środek transportu: Samolot

Kwota: 1000 PLN

4. Warszawa 30.03.2024

Czytelny podpis pracownika właściwej komórki organizacyjnej Funduszu:

………………………………………………………………………………

CZĘŚĆ VI

Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty (dokumentacja medyczna, 2 sztuki):

Wyniki badań, skierowanie

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.⁵⁾

Warszawa 28.03.2024

Czytelny podpis osoby składającej wniosek: ………………………………………………………………

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby składającej wniosek:

_________________________

⁵⁾ Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).

W przypadku zmian w zakresie podanych danych, które nastąpiły w trakcie rozpatrywania wniosku, w szczególności dotyczących danych osobowych lub ubezpieczeniowych, Fundusz zwraca się z prośbą o niezwłoczne poinformowanie o tych zmianach, w celu sprawnego rozpatrywania wniosku.