Wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ OPIEKI

ZDROWOTNEJ UDZIELONYCH NA TERYTORIUM

INNEGO NIŻ RZECZPOSPOLITA POLSKA PAŃSTWA

CZŁONKOWSKIEGO UNII EUROPEJSKIEJ LUB

EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO – NA

PODSTAWIE ART. 42b USTAWY Z DNIA 27 sierpnia 2004 r.

O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ

FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

PREZES

NARODOWEGO

FUNDUSZU ZDROWIA

 

UWAGA:

 Wniosek składany w postaci papierowej należy wypełnić czytelnie pismem maszynowym lub

odręcznie drukowanymi literami.

 Wniosek w postaci elektronicznej jest składany w formie dokumentu elektronicznego

opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem

zaufanym.

 

CZĘŚĆ 1 – WYPEŁNIANA PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA (NFZ)

Data wpływu wniosku i podpis osoby przyjmującej wniosek: Nr wniosku:

………………………………………………………………………………….……… NFZ/1234/2024

CZĘŚĆ 2 – WYPEŁNIANA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

1. Dane osoby, której dotyczy wniosek*

Nazwisko Imię (imiona)

Kowalski Jan

12-05-1980 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - 80051212345

Numer

PESEL

Adres miejsca zamieszkania:

Polska Warszawa 00-123

ul. Kwiatowa 12/4

Kwiatowa 12 4

Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania):

Polska Warszawa 00-123

ul. Kwiatowa 12/4

Kwiatowa 12 4

Dowód osobisty Rodzaj dokumentu potwierdzającego Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu**

tożsamość (zaznaczyć właściwe) ABC123456 tożsamość 555444333

 Dowód osobisty  Paszport  Inny

[email protected] Adres poczty elektronicznej**

2. Dane przedstawiciela ustawowego (jeżeli wniosek składa przedstawiciel)*

Nazwisko Imię (imiona)

Nowak Anna

24-08-1975 Data urodzenia (dd-mm-rrrr) - - 75082456789

Numer

PESEL

Adres miejsca zamieszkania:

Polska Kraków 30-001

ul. Słoneczna 5

Słoneczna 5 -

Adres do korespondencji (uzupełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres miejsca zamieszkania):

Polska Kraków 30-001

ul. Słoneczna 5

Słoneczna 5 -

Dowód osobisty Rodzaj dokumentu potwierdzającego Seria i numer dokumentu potwierdzającego Numer telefonu**

tożsamość (zaznaczyć właściwe) DEF654321 tożsamość 666777888

 Dowód osobisty  Paszport  Inny

[email protected] Adres poczty elektronicznej**

3. Termin i państwo udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej (należy wypełnić wszystkie pola)

Świadczenie zostało udzielone w terminie Państwo

od 01.01.2024 do 10.01.2024 Niemcy

4. Informacja dotycząca decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody przez Prezesa NFZ

Czy świadczenie, którego dotyczy wniosek, zostało uzyskane na podstawie uprzedniej zgody Prezesa NFZ?

NIE  TAK  NIE (zaznaczyć właściwe)

W przypadku zaznaczenia „TAK” należy podać numer decyzji: NFZ/5678/2023

5. Dodatkowe informacje

Za świadczenia wskazane w przedstawionych rachunkach zapłacono łącznie kwotę:

500 ……………………………… w walucie EUR

6. Do wniosku załączam następujące dokumenty*** (zaznaczyć właściwe)

Poz. Rodzaj dokumentu Liczba Poz. Rodzaj dokumentu Liczba

6.1  oryginał rachunku 6.6  oryginał lub kopia zlecenia na wyroby

medyczne

6.2  oryginał potwierdzenia zapłaty 6.7  oryginał lub kopia zlecenia na przejazd

środkami transportu sanitarnego

6.3  oryginał lub kopia skierowania 6.8  zaświadczenie świadczeniodawcy

potwierdzające zakwalifikowanie do

programu lekowego

6.4  oryginał lub kopia potwierdzonego 6.9  inne dokumenty medyczne

skierowania na leczenie uzdrowiskowe

6.5  oryginał lub kopia recepty 6.10  tłumaczenia dokumentów (w przypadku gdy

dokumenty, o których mowa w pkt 6.1–6.7 i 6.9, są

sporządzone w języku obcym)

12345678901234567890123456789012345678901234 klucz dostępu do recepty lub pakietu recept:****

7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów (zaznaczyć właściwe)

 Na rachunek bankowy

7.1  w Rzeczypospolitej Polskiej:

12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 Nr rachunku:

 poza Rzecząpospolitą Polską:

PL12 3456 7890 0000 1234 5678 9012 IBAN/Numer rachunku

BREXPLPWXXX Kod BIC/SWIFT:

Dane posiadacza rachunku bankowego (uzupełnić w przypadku, gdy są inne niż dane Wnioskodawcy):

Jan Kowalski ul. Kwiatowa 12/4, 00-123 Warszawa

 Przekazem pocztowym na wskazany poniżej adres:

ul. Kwiatowa 12/4, 00-123 Warszawa

* Pola 1.3, 1.7, 1.8, 2.3, 2.7 i 2.8 należy wypełnić tylko w razie braku numeru PESEL.

** Wypełnić w przypadku posiadania.

*** Obowiązek przedłożenia oryginałów dokumentów nie dotyczy sytuacji, gdy wniosek jest składany w postaci elektro-

nicznej. W tym przypadku załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

**** Zamiast załączania kopii recepty należy podać klucz dostępu do recepty lub pakietu recept składający się z 44 cyfr –

w przypadku, gdy recepta transgraniczna została wystawiona w postaci elektronicznej.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.*

Warszawa Miejscowość: ........................................................... 24.05.2024 Data: …………………………

(dd/mm/rr)

Jan Kowalski Czytelny podpis osoby składającej wniosek w postaci papierowej:

………………………………………………………

podpis_elektroniczny Kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany osoby

składającej wniosek w postaci elektronicznej:

* Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na

podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138 ).