Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczego

Prawo

medyczne

Kategoria

zaświadczenie

Klucze

pacjent, potrzeby pielęgnacyjne, scale barthel, skierowanie, wniosek, wywiad pielęgniarski, zakład opiekuńczy, zaświadczenie lekarskie

Wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczego jest dokumentem, który służy do zgłoszenia potrzeby umieszczenia danej osoby w placówce opiekuńczej. Wniosek ten może być składany przez osobę zainteresowaną, opiekuna prawnego czy też instytucję odpowiedzialną za osobę potrzebującą opieki. Proces składania wniosku zwykle wymaga wypełnienia odpowiednich formularzy oraz dostarczenia niezbędnych dokumentów potwierdzających stan zdrowia i sytuację życiową wnioskującego.

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane świadczęniobiorcy

Anna Kowalska

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

98010112345

2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):

a) odŜywianie – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia

karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik

karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem

zakładanie zgłębnika

inne niewymienione

b) higiena ciała – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia

w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej

inne niewymienione

c) oddawanie moczu – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia

cewnik

inne niewymienione

d) oddawanie stolca – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia

pielęgnacja stomii

wykonywanie lewatyw i irygacji

inne niewymienione

e) przemieszczanie pacjenta – samodzielny/przy pomocy/utrudnienia

z zaawansowaną osteoporozą

którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostroŜności

inne niewymienione

f) rany przewlekłe odleŜyny

rany cukrzycowe inne niewymienione

g) oddychanie wspomagane

h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami

i) inne

3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel 15

Warszawa 2023-10-27 Podpis oraz pieczęć pielęgniarki

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdzam, Ŝe wyŜej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego.

Warszawa 2023-10-27 Podpis oraz pieczęć lekarza

Podsumowując, wniosek o skierowanie do zakładu opiekuńczego jest istotnym dokumentem przy ubieganiu się o profesjonalną opiekę dla osób wymagających wsparcia. Poprawnie wypełniona i złożona dokumentacja pozwala na szybsze i sprawniejsze załatwienie sprawy oraz umożliwia zainteresowanym skorzystanie z niezbędnej pomocy opiekuńczej.