Wzór Zaświadczenia Lekarskiego o Uszkodzeniach Ciała Związanych z Przemocą Domową

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Klucze: badanie lekarskie, dokumentacja medyczna, przemoc domowa, przyczyny uszkodzeń, uszkodzenia ciała, zaświadczenie lekarskie

Zaświadczenie lekarskie o uszkodzeniach ciała związanych z przemocą domową jest dokumentem potwierdzającym obrażenia fizyczne doznane w wyniku przemocy w rodzinie. Wymaga ono szczegółowego opisu obrażeń oraz informacji o ich przyczynie. Dokument ten jest ważny dla ofiar przemocy, ponieważ może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania karwego przeciwko sprawcy oraz uzyskania pomocy i ochrony.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 21 grudnia 2012 r. (Dz. U. poz. 1540)

WZÓR

Zaświadczenie lekarskie

o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała

związanych z użyciem przemocy domowej

1. Anna Nowak oraz PESEL:

……………………………………………………………………………………………………………

2. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa:

……………………………………………………………………………………………………………

3. Numer prawa wykonywania zawodu: 1234567

……………………………………………………………………………………………………………

4. Jan Kowalski:

……………………………………………………………………………………………………………

5. Szpital Miejski im. Jana Pawła II:

……………………………………………………………………………………………………………

6. Data badania: 2023-10-27

……………………………………………………………………………………………………………

*) Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1838, z późn. zm.).

7. Data wystawienia zaświadczenia: 2023-10-27

……………………………………………………………………………………………………………

8. Wywiad obejmujący okoliczności doznania uszkodzeń ciała, w szczególności mechanizm urazu:

……………………………………………………………………………………………………………

9. Badanie fizykalne obejmujące charakterystykę uszkodzeń ciała, w szczególności rodzaj, lokalizację i rozmiar:

……………………………………………………………………………………………………………

10. Odwzorowanie stwierdzonych uszkodzeń ciała osoby badanej na schemacie:

11. Opinia o przyczynach i czasie doznania uszkodzeń ciała:

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

(nadruk lub pieczątka zawierająca co najmniej Jan Kowalski,

numer prawa wykonywania zawodu: 1234567, specjalizacja: chirurg

oraz podpis lekarza przeprowadzającego badanie)

Wzór zaświadczenia lekarskiego o uszkodzeniach ciała związanych z przemocą domową jest istotnym narzędziem w walce z przemocą w rodzinie. Jego prawidłowe wypełnienie i przedstawienie może przyczynić się do sprawiedliwości oraz zapewnienia bezpieczeństwa ofiarom. Warto pamiętać o znaczeniu tego dokumentu jako dowodu przejścia przez ofiarę przemoc, jak również jako wsparcia w procesie dochodzeniowym.