Zaświadczenie o stanie zdrowia

Prawo: medyczne
Kategoria: zaświadczenie
Klucze: badania pomocnicze, leczenie, ocena leczenia, rozpoznanie choroby, ubezpieczona osoba, zaświadczenie o stanie zdrowia, zdolność do badania, świadczenie zdrowotne

Zaświadczenie o stanie zdrowia jest dokumentem potwierdzającym obecny stan zdrowia osoby, na podstawie badań przeprowadzonych przez lekarza. W dokumentacji znajdziesz informacje na temat obecnego stanu zdrowia, w tym wyniki badań oraz diagnozy lekarskie.

pieczątka Przychodni Lekarskiej "Zdrowie"ul. Kwiatowa 1, 00-000 Kwiatowo

15.03.2024 dnia 20.03.2024

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA*

Imię i Nazwisko ubezpieczonej(ego) Anna Kowalska

98071201234

Adres miejsca zamieszkania-stałego pobytu** ul. Polna 12, 12-345 Miasto

Tożsamość ww. osoby ustalono na podstawie dowodu osobistego/paszportu** seria ABC nr 1234567

1. ROZPOZNANIE

Choroba podstawowa (kalectwo)-główny problem zdrowotny, powód upośledzenia sprawności (niewydolności) organizmu:

Zespół cieśni nadgarstka prawego nadgarstka

Choroba (kalectwo) współistniejące:

Nadciśnienie tętnicze

2. Opis dotychczasowego przebiegu choroby i leczenia– należy uwzględnić od kiedy (data-okres) 01.02.2024 i z jakiego powodu w/w jest leczona(y), w tym ambulatoryjnie, w szpitalu, sanatorium, ośrodku rehabilitacyjnym (10.02.2024 - 15.02.2024, Szpital Miejski w Mieście) oraz okres orzekanej czasowej niezdolności do pracy.

Pacjentka zgłosiła się do lekarza z powodu bólu i drętwienia prawej ręki. W badaniu stwierdzono objawy zespołu cieśni nadgarstka. Pacjentka była hospitalizowana w Szpitalu Miejskim w Mieście w okresie od 10.02.2024 do 15.02.2024, gdzie wykonano zabieg operacyjny. Obecnie pacjentka kontynuuje leczenie ambulatoryjne. Z powodu dolegliwości pacjentka była czasowo niezdolna do pracy od 01.02.2024 do 28.02.2024.

* Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane ubezpieczonej(emu) na jej(ego) życzenie przez świadczeniodawcę - na podstawie art 16 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w związku z ubieganiem się o świadczenie z ubezpieczenia społecznego rolników. Zaświadczenie jest ważne miesiąc od daty jego wydania.

** niepotrzebne skreślić

KRUS N-14

3. Wyniki badań pomocniczych i wnioski z konsultacji specjalistycznych potwierdzające rozpoznanie choroby podstawowej i chorób współistniejących-wyciąg istotnych danych z dokumentacji przebiegu leczenia z podaniem źródła informacji i daty badania 05.02.2024

EMG nerwów obwodowych - potwierdzono zespół cieśni nadgarstka prawego nadgarstka (05.02.2024, Szpital Miejski w Mieście). Pomiar ciśnienia tętniczego - 150/90 mmHg (10.02.2024, Szpital Miejski w Mieście).

4. Ocena wyników dotychczasowego leczenia i rokowanie (należy określić obecny stan zdrowia, prognozę przebiegu choroby, wskazania odnośnie dalszego leczenia i rehabilitacji)

Stan po zabiegu operacyjnym zespołu cieśni nadgarstka prawego nadgarstka. Rokowanie dobre. Zalecona rehabilitacja i kontrola lekarska.

5. Ubezpieczona(y) jest:

zdolna(y); niezdolna(y) do osobistego stawienia się na badanie przez lekarza rzeczoznawcę/ komisję lekarską KRUS z powodu:

stanu po zabiegu operacyjnym

Załączniki:

podpis i pieczątka lekarzalek. Jan Nowak

N-14, KRUS Warszawa, zam. nr 337/2005

Zaświadczenie o stanie zdrowia jest ważnym dokumentem w sytuacjach, gdzie konieczne jest udokumentowanie zdrowia pacjenta, np. w celu zgłoszenia do szkoły, pracy, czy wizyty u specjalisty. Potwierdza ono, że osoba jest zdolna do podejmowania określonych działań lub świadczenia usług.