Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego

Prawo: medyczne
Kategoria: zawiadomienie
Klucze: dokumentacja, forma, konsekwencje, lekarz, ocena, oddział, pacjent, pielęgniarka, podpisy, procedury, przymus bezpośredni, upoważnienie, zastosowanie, zawiadomienie, zlecenie

Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego jest dokumentem, który informuje o decyzji podjętej w celu stosowania przymusu bezpośredniego w określonej sytuacji. Może zawierać informacje dotyczące podstaw prawnych oraz szczegółowe uzasadnienie takiej decyzji. Zazwyczaj jest to krok ostateczny podjęty w sytuacjach, gdzie inne środki okazały się niewystarczające. Dokument ten ma na celu poinformowanie zainteresowanych stron o podejmowanych działaniach oraz zminimalizowanie potencjalnych konfliktów czy nieporozumień.

Warszawa, 15.03.2024

(ul. Kwiatowa 12, 15-17.03.2024)

Pan/Pani

Jan Kowalski oraz Szpital Miejski im. dr. Jana Nowaka

Zawiadomienieo zastosowaniu przymusu bezpośredniego

na podstawie § 16 ust. 1 pkt 1 i 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. poz. 740)

1. W dniu 15.03.2024 o godz. 14:30 wobec Pana Jana Kowalskiego pacjenta oddziału Chirurgii Ogólnej

2. Zastosowano przymus bezpośredni w formie czasowego unieruchomienia pasami.

3. Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego wydała Anna Nowak (pielęgniarka dyżurna).

4. Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego zatwierdził Piotr Wiśniewski (lekarz dyżurny).

5. Okoliczności zastosowania przymusu bezpośredniego:

1) przyczyny Autoagresja, zagrożenie dla bezpieczeństwa własnego i personelu. Próba wyrwania wkłucia dożylnego. Silne pobudzenie psychoruchowe.

2) osoby wykonujące (imię i nazwisko) Anna Nowak Piotr Wiśniewski Maria Zielińska Krzysztof Malinowski

3) przebieg Pacjent został poinformowany o konieczności zastosowania przymusu. Zastosowano pasy unieruchamiające kończyny. Pacjent uspokoił się po podaniu leków. Monitorowano stan pacjenta.

4) skutki zastosowania przymusu bezpośredniego dla zdrowia pacjenta Brak widocznych obrażeń. Stan psychiczny pacjenta ustabilizowany. Utrzymano drożność wkłucia dożylnego. Zabezpieczono pacjenta przed samookaleczeniem.

5) przed zastosowaniem przymusu bezpośredniego uprzedzono o tym osobę, wobec której środek ten ma być podjęty: tak

Ocena lekarza zatwierdzającego zastosowanie przymusu bezpośredniego*: Zastosowanie przymusu było konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i personelu. Postępowanie zgodne z procedurami. Stan pacjenta monitorowany.

Ocena kierownika podmiotu leczniczego lub upoważnionego lekarza o zastosowaniu przymusu bezpośredniego: Zastosowanie przymusu uzasadnione. Dokumentacja prawidłowo wypełniona. Brak zastrzeżeń.

________________

_________________________

______________________________

Podpis zlecającego(pielęgniarki/lekarza)

Podpis zatwierdzającego*(lekarza)

Podpis kierownika podmiotuleczniczego/upoważnionego lekarza

* Wypełnić w przypadku zlecenia zastosowania przymusu bezpośredniego przez pielęgniarkę.

W zawiadomieniu o zastosowaniu przymusu bezpośredniego należy zwrócić uwagę na wszelkie szczegóły oraz terminy, które mogą być istotne dla wszystkich zaangażowanych stron. Należy także pamiętać o konieczności przestrzegania przepisów prawa oraz poszanowania praw i obowiązków każdej ze stron. W razie wątpliwości lub pytań dotyczących dokumentu, zaleca się skonsultowanie się z odpowiednimi specjalistami bądź prawnikami.