Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
zgłoszenie
- Klucze
dokumentacja medyczna, funkcjonariusz, medycyna pracy, narażenie zawodowe, zakład opieki zdrowotnej, zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, związek choroby ze służbą
Dokument 'Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej' służy do zgłaszania podejrzeń o wystąpienie choroby zawodowej u pracownika. Wypełnienie formularza oraz załączenie niezbędnych dokumentów pozwala podjąć działania mające na celu zidentyfikowanie źródła choroby oraz ewentualne zapobieganie jej dalszemu rozprzestrzenianiu.
pieczęć zgłaszającego
Zakład Opieki ZdrowotnejMedycyny PracySłużby Więziennejw ul. Willowa 12, 02-786 Warszawa
Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą
Imię i nazwisko Jan Kowalski data urodzenia 12.03.1985
Adres zamieszkania ul. Kwiatowa 2/4, 80-123 Gdańsk
numer ewidencyjny 85031212345
Aktualne miejsce pełnienia służbyul. Słoneczna 1, 81-543 Sopot(Zakład Karny w Sopocie)funkcjonariusz - funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał*)
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku chorobyze służbą
ul. Słoneczna 1, 81-543 Sopot(Zakład Karny w Sopocie)ul. Morska 5, 81-704 Gdynia
Stanowisko służbowe Starszy strażnik
Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Zespół chronicznego zmęczenia
Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD-10 J42
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę związku choroby ze służbąDługotrwałe przebywanie w warunkach narażenia na dym tytoniowy
Kontakt z osobami chorymi na choroby układu oddechowego
Stres związany z wykonywaną pracą
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę chorobyw związku ze służbą od 01.01.2020 do 31.12.2022
Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą Praca w warunkach dużego narażenia na dym tytoniowy, częsty kontakt z osobami chorymi oraz wysoki poziom stresu związany z charakterem pracy.
W związku z powyższym wnioskuję o uznanie choroby za zawodową.
Proszę o rozpatrzenie mojego wniosku.
15.03.2023 Jan Kowalski(data) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą)
_____________*) Niepotrzebne skreślić.
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej należy starannie przeanalizować i podjąć odpowiednie kroki w celu ochrony zdrowia pracownika oraz zapobieżenia kolejnym przypadkom chorób zawodowych. Dzięki skutecznej identyfikacji i reakcji możliwe jest minimalizowanie ryzyka związanego z warunkami pracy.