Zgłoszenie zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową

Prawo

medyczne

Kategoria

zgłoszenie

Klucze

choroba przenoszona drogą płciową, dane pacjenta, formularz, kontrola chorób, lekarz, organ sanitarny, profilaktyka, zachorowanie, zgłoszenie

Zgłoszenie zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową jest formularzem, który służy do zgłoszenia przypadku choroby przenoszonej drogą płciową. Wypełnienie formularza jest istotne dla szybkiego zdiagnozowania choroby oraz podjęcia odpowiedniego leczenia. Dokument zawiera kluczowe informacje takie jak dane pacjenta, objawy choroby oraz kontakt do lekarza prowadzącego.

Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej / praktyki lekarskiej: Formularz zgłoszenia zachorowania Adresat:

9876543210 (podejrzenia zachorowania)* na Państwowy Wojewódzki Inspektor

                                                                                       chorobę przenoszoną drogą Sanitarny*

                                                                                       płciową (1) w

1234567890

3210987654 Uwaga: (1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę,

                                                                             nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i inne

Przychodnia "Zdrowie"

                                                                     chlamydiozy oraz rzęsistkowicę. Nie dotyczy innych chorób, w tym AIDS, zgłaszanych

Wenerologia na innych formularzach. Zgłoszenie należy przesłać do Państwowego Wojewódzkiego

                                                                     Inspektora Sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki

                                                                     właściwej w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową, zgodnie z art. 20 ust. 5

                                                                     ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr

                                                                     126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391). (2) Zakłady opieki zdrowotnej

                                                                     wypełniają zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca

                                                                     2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki

                                                                     zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz. U. Nr 170, poz. 1797 i Nr

                                                                     238, poz. 2402) oraz z decyzją o rejestracji zakładu. Praktyki lekarskie wypełniają

                                                                     tylko część I i II kodu. (*) Niepotrzebne skreślić.

l. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD-10 2. Rzeżączka 3. 24.05.2024

. / /

II. DANE CHOREGO

1 . Kowalski

2. Jan 3. 12.03.1987 4. 87031212345

                                                                                                     / /

5. 12345 6. Mężczyzna 7. Polska

Adres zamieszkania (czasowego pobytu)

8. 00-123 9. Warszawa

-

10. Śródmieście

11. Marszałkowska 12. 12 13. 34

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania / czasowego pobytu)

14. 12-345 15. Kraków

-

16. Stare Miasto

17. Floriańska 18. 5 19. 7

*Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców), wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. DANE SZCZEGÓŁOWE

1. Leczony już na obecną chorobę Tak Nie

Jeżeli tak, podać gdzie Szpital Kliniczny nr 1

2. Przebyte choroby weneryczne Kiła Kod ICD-10

3. Objęto chorego leczeniem / skierowano do Przychodnia "Zdrowie"

(niepotrzebne skreślić)

4. Wyczerpujące informacje o zgłoszonych kontaktach: w poszczególnych pozycjach podać: [IMIĘ], [NAZWISKO], [WIEK], [STAN_CYWILNY], [ADRES], [TELEFON], [RELACJA].

1. Anna Nowak, 25, panna, ul. Kwiatowa 1, 00-123 Warszawa, 123456789, partnerka

2.

3.

4.

IV. DANE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna 2. ul. Lekarska 1 3. Podpis

                                                                        00-123 Warszawa

                                                                       

                                                                        12 34

                                                                        987654321

Zgłoszenie zachorowania na chorobę przenoszoną drogą płciową to ważny dokument mający na celu szybkie zidentyfikowanie przypadków chorób przenoszonych drogą płciową. Poprawne wypełnienie formularza jest kluczowe dla zapewnienia właściwej opieki medycznej pacjentowi oraz kontrolowania potencjalnego rozprzestrzeniania się choroby.