Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Klucze: dokument medyczny, informacje o stanie zdrowia, oświadczenie, pacjent, prawo pacjenta, proces leczenia, ryzyka, zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest dokumentem, który upoważnia lekarza lub innego świadczeniodawcę do świadczenia konkretnych usług medycznych pacjentowi. Dokument ten precyzuje zgody pacjenta na określone procedury lecznicze, badania diagnostyczne czy operacje. Zapewnia to klarowność i wzajemne porozumienie między pacjentem a personelem medycznym, chroniąc prawa i dobro pacjenta.

.............................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO

Ja – Anna Kowalska 92051212345 niżejpodpisana(-ny) na zasadach określonych w ustawie z 6.11.2008 r. o prawach pacjentai Rzeczniku Praw Pacjenta oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie świadczeniazdrowotnegoLeczenie kanałowe zębaUsunięcie kamienia nazębnegoWypełnienie ubytkuKonsultacja stomatologicznaZdjęcie RTG

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa(Warszawa, 2023-11-20)

..................................................................(podpis pacjenta)

Oświadczam nadto, że przed wyrażeniem zgody: – zostałam(-em) poinformowana(-ny) o możliwości wystąpienia następstw związanych z ww. świadczeniem, udzielono mi informacji dotyczących planowanego procesu leczenia/rehabilitacji, związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań; – miałam(-em) możliwość zadawania pytań dotyczących ww. świadczenia i z prawa tego skorzystałam(-em) – uzyskałam(-em) odpowiedzi, które są dla mnie jasne; – nie zataiłam(-em), nie ukryłam(-em) i nie pominęłam(-ąłem) istotnych informacji o moim aktualnym stanie zdrowia, w tym przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach; – zostałam(-em) poinformowana(-ny) o tym, że zatajenie ww. informacji może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego stanu zdrowia.

..................................................................(podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia przez pacjenta potwierdziłam(-em) tożsamośćpacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

ul. Polna 3, 80-222 Gdańsk(Gdańsk, 2023-11-20)

Jan Nowak(imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej oświadczenie od pacjenta)

Podsumowując, Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest istotnym dokumentem potwierdzającym zgodę pacjenta na określone świadczenia medyczne. Poprzez uzupełnienie i podpisanie tego formularza, pacjent wyraża zgodę na konkretną opiekę medyczną, co ma kluczowe znaczenie dla przebiegu leczenia i zapewnienia właściwej opieki zdrowotnej.