Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu

Prawo: medyczne
Kategoria: zgoda
Klucze: decyzja, dokumentacja medyczna, informacja, konsekwencje, leczenie, małoletni, podpisy, ryzyko, ubezwłasnowolniony, zgoda, świadczenie zdrowotne

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu jest dokumentem, który upoważnia osobę trzecią do podejmowania decyzji medycznych w imieniu małoletniego lub ubezwłasnowolnionego pacjenta. Dokument ten jest istotny zarówno dla personelu medycznego, jak i opiekunów prawnie umocowanych do podejmowania decyzji opiekuńczych. Zgoda ta pomaga zapewnić niezbędną opiekę zdrowotną pacjentowi, szczególnie w sytuacjach pilnych i wymagających natychmiastowego działania.

..........................................

(pieczęć podmiotu leczniczego)

ZGODA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO PACJENTOWIMAŁOLETNIEMU / UBEZWŁASNOWOLNIONEMU

Imię i nazwisko pacjenta: Jan Kowalski

Nr PESEL pacjenta: 12345678901

Adres zamieszkania pacjenta: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Anna Kowalska

Nr PESEL przedstawiciela ustawowego: 98765432109

Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego: ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Niniejszym oświadczamy, że:

– zostaliśmy poinformowani o możliwości wystąpienia następstw związanych z rekomendowanym świadczeniem, udzielono nam informacji dotyczących planowanego procesu leczenia, związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań, alternatywnych sposobów leczenia, włącznie z informacją o możliwych konsekwencjach odroczenia w czasie czy zaniechania leczenia;

– mieliśmy możliwość zadawania pytań dotyczących rekomendowanego świadczenia, w tym dot. ryzyka związanego z odmową zgody na rekomendowane świadczenie – z prawa tego skorzystaliśmy i uzyskaliśmy odpowiedzi, które są dla nas jasne;

– nie zatailiśmy i nie pominęliśmy istotnych informacji o aktualnym stanie zdrowia ww. pacjenta, w tym o zakresie i przebiegu dotychczasowego leczenia oraz przyjmowanych lekach;

– zostaliśmy poinformowani o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych informacji o aktualnym stanie zdrowia ww. pacjenta może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie jego stanu zdrowia i przebiegu leczenia.

Warszawa, 15.03.2024, 12:00 .................................... ....................................

(miejscowość, data, godzina) (podpis pacjenta) (podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta oraz przedstawiciela ustawowego pacjenta na podstawie okazanych mi dokumentów tożsamości.

Warszawa, 15.03.2024 Maria Nowak ....................................

(miejscowość, data) (imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie od pacjenta)

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu lub ubezwłasnowolnionemu jest kluczowym dokumentem upoważniającym do podejmowania decyzji medycznych w imieniu osób potrzebujących ochrony zdrowia. Dzięki temu zwiększa się bezpieczeństwo pacjentów i umożliwia skuteczne działanie personelu medycznego. Przestrzeganie postanowień tego dokumentu ma istotne znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej osobom, które nie są w stanie samodzielnie wyrazić zgody lub podejmować decyzji.