Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dane firmowe, dane osobowe, firma, firma składek, formularz, kontrola, nadużycie, procedura, sprawiedliwość, sygnatura, uwagi dodatkowe, wniosek, zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zwolnienie lekarskie, świadczenia zdrowotne, świadczenie rehabilitacyjne
Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego jest dokumentem, który służy do zgłoszenia potrzeby przeprowadzenia kontroli nad wystawionym zwolnieniem lekarskim. Wniosek ten jest składany w przypadku podejrzenia nadużywania zwolnienia lekarskiego lub w sytuacji wątpliwości co do jego zasadności. Kontrola zwolnienia lekarskiego ma na celu sprawdzenie stanu zdrowia pacjenta oraz prawidłowości wystawienia orzeczenia lekarskiego przez lekarza. Jest to istotny dokument mający wpływ na dalsze postępowanie pacjenta oraz jego ubezpieczyciela.
ZAS-62
WNIOSEK Firma Przykładowa SKŁADEK
NIEZOBOWIĄZANEGO DO WYPŁATY ZASIŁKÓW
O PRZEPROWADZENIE KONTROLI PRAWIDŁOWOŚCI WYKORZYSTYWANIA
ZWOLNIENIA LEKARSKIEGO
Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten wniosek, jeśli chcesz, abyśmy przeprowadzili kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy przez Specjalista ds. Marketingu/ osobę ubezpieczoną.
Jeśli wypłacasz zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne lub zasiłek opiekuńczy możesz sam przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
Dane Firma Przykładowa składek
1234567890
0987654321
Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP
12345678901
Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON
ABC123456
Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON, numeru PESEL
Firma Przykładowa
ul. Kwiatowa 1
00-001 Warszawa
Polska
ul. Kwiatowa 1
00-001 Warszawa
Polska
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
123-456-789
Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.
To pole jest dobrowolne
Dane osoby ubezpieczonej
98765432109
24 / 05 / 1987
Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL
XYZ987654
Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL
Jan
Kowalski
ul. Słoneczna 2
20-002 Gdańsk
Polska
ul. Słoneczna 2
20-002 Gdańsk
Polska
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
Proszę o przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania
zwolnienia lekarskiego
Podaj 01.06.2023 - 15.06.2023 zwolnienia lekarskiego oraz – jeśli znasz – jego 123/2023
świadczenia rehabilitacyjnego
Uwagi
Jeśli masz dodatkowe informacje, które moglibyśmy wykorzystać podczas kontroli, np. podejrzewasz, że Specjalista ds. Marketingu/ ubezpieczony pracuje w okresie niezdolności do pracy albo w inny nieprawidłowy sposób wykorzystuje zwolnienie lekarskie/ świadczenie rehabilitacyjne, podaj je
16 / 06 / 2023
Podpis
Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3657/21
Wniosek o kontrolę zwolnienia lekarskiego stanowi istotne narzędzie w procesie zapewnienia rzetelności i przejrzystości w zakresie korzystania z zwolnień lekarskich. Poprawna i skuteczna kontrola zwolnienia lekarskiego pozwala na ochronę przed nadużyciami oraz zapewnia uczciwość systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też składanie takich wniosków jest istotnym krokiem w zapewnieniu równego dostępu do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich pacjentów.