Wniosek o opinię lekarską o urazie
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Klucze
dokumentacja medyczna, koszty wypadku, obowiązek pracodawcy, opinia lekarska, pracownik, rozporządzenie, uraz, wniosek, wypadek, zakład opieki zdrowotnej, zespół powypadkowy
Wniosek o opinię lekarską o urazie jest dokumentem, który służy do zgłoszenia potrzeby uzyskania fachowej oceny stanu zdrowia pacjenta w kontekście wystąpienia urazu. W dokumencie tym zawarte są informacje dotyczące historii zachorowania, przebiegu urazu oraz przeprowadzonych dotychczasowych badaniach medycznych. Wniosek ten jest niezbędny w celu potwierdzenia diagnozy oraz określenia planu leczenia i rehabilitacji.
............................................................ .........................................., dnia 15.03.2024
(Zakład Produkcyjny "Stalmet") (ul. Polna 12, 00-001 Warszawa) (15.03.2024)
Nr rej. ZP/2024/03/15
ul. Kwiatowa 2, 02-567 Warszawa
WNIOSEK
o wydanie opinii o urazie
W związku z wypadkiem, jakiemu uległ pracownik: Jan Kowalski
90010112345 ul. Słoneczna 3/5, 01-234 Warszawa
i został przyjęty do Waszego zakładu opieki zdrowotnej w celu ratowania zdrowia lub życia w
dniu 12.03.2024, uprzejmie proszę o wydanie przez lekarza opinii – w postaci wypełnienia
zamieszczonego niżej formularza – o urazie, jakiego doznał ww. poszkodowany.
Oświadczam, że ww. poszkodowany wyraził zgodę na ujawnienie tej opinii, czego
potwierdzeniem jest jego podpis złożony na niniejszym wniosku poniżej.
Motywem zwrócenia się z wnioskiem jest realizacja obowiązku pracodawcy, określonego
w art. 234 § 1 Kodeksu pracy, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku w trybie określonym w
rozporządzeniu Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn
wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji
zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 105, poz. 870, ze zm.), w którym w
§ 6 ust. 1 pkt 5 zobowiązano zespół powypadkowy do zasięgnięcia opinii lekarza w zakresie
niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku.
Do odbioru wniosku z wypełnioną opinią o urazie upoważniam członka zespołu powypadkowego
Panią Anna Nowak
500-600-700
..........................................................................
(Adam Malinowski)
*)
Niepotrzebne skreślić
Podsumowując, wniosek o opinię lekarską o urazie jest istotnym dokumentem medycznym, mającym na celu uzyskanie profesjonalnej oceny stanu zdrowia pacjenta po wystąpieniu urazu. Jego poprawne wypełnienie i przedstawienie lekarzowi specjalistowi jest kluczowe dla dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.