Wniosek o refundację kosztów opieki

Wnioskodawca                                                             ul. Kwiatowa 12, 34-500 Zakopane12.03.2024 r.

ul. Polna 23/434-500 Zakopane

DoZakład Ubezpieczeń Społecznychza pośrednictwemPowiatowy Urząd Pracyw Krakowie

WNIOSEKo przyznanie refundacji kosztów poniesionych z tytułu opieki nad dzieckiem

Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudniania i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690) wnioskuję o refundację kosztów opieki nad Janem Kowalskim.

Nadmieniam, iż zostałem zapoznany z warunkami uprawniającymi do otrzymania refundacji kosztów opieki i warunkami jej utraty. W przypadku pozytywnej decyzji, środki proszę przekazać na rachunek bankowy wnioskodawcy w banku PKO BP o nr PL61 1020 2892 0000 5102 0139 6789.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia wniosku o przyznanie refundacji kosztów opieki zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

........................................(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1. Dokument potwierdzający sprawowanie opieki:  - nad dzieckiem - akt urodzenia,  - nad osobą zależną - orzeczenie o stwierdzonej niepełnosprawności;

2. Rachunki potwierdzające poniesione koszty opieki;

3. Kserokopia wyroku orzekającego rozwód wnioskodawcy- lub kserokopia aktu zgonu współmałżonka;

4. Kserokopia umowy o prace lub innego aktu określającego miesięczne przychody wnioskodawcy;

Adnotacja Powiatowy Urząd Pracy

..............................................................13.03.2024 i podpis przyjmującego wniosek