Wniosek o wypłatę zaliczki na poczet roszczeń pracowniczych

(Warszawa, 2023-10-26)

(Kowalski, Jan Kowalski)

(82051212345)

(1982-05-12)

(Polska)

(Mężczyzna)

adres zameldowania na pobyt stały: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

adres zamieszkania: ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa

adres do korespondencji: ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa

Marszałek województwa mazowieckiego

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", zaliczki na poczet niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń z powodu braku środków finansowych w związku z faktycznym zaprzestaniem działalności przez pracodawcę, w wysokości zł (słownie złotych pięć tysięcy złotych) 5000 z tytułu wynagrodzenia za pracę za okres sierpień-wrzesień 2023 i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek numer: PL12345678901234567890123456 Firma "Przykładowa Spółka z o.o."

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa

1. Nazwa i adres pracodawcy "ABC Firma" ul. Długa 1, 02-003 Warszawa

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń 2023-08-01

3. Oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych przez pracodawcę, o którym mowa w pkt 1, roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wynosi 7000 zł, w tym: wynagrodzenie: – za I miesiąc sierpień rok: 2023 kwota: 3500 zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł w okresie od do ) – za II miesiąc wrzesień rok: 2023 kwota: 3500 zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby 0 zł w okresie od do ) – za III miesiąc rok: kwota: zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby zł w okresie od do )

4. Oświadczam, że pozostaję w zatrudnieniu z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że z uwzględnieniem wnioskowanej kwoty świadczenia nie osiągnę kwoty(-ty) ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778).

6. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia nie są dokonywane potrącenia na zaspokajanie świadczeń alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1666, z późn. zm.).

7. Nie posiadam orzeczenie(-nia) o niepełnosprawności w stopniu: znacznym/umiarkowanym/lekkim.

8. Nie posiadam ustalone(go) prawo(-wa) do emerytury lub renty.

9. Zobowiązuję się do poinformowania marszałka województwa mazowieckiego o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

10. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ

11. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa

12. Do wniosku dołączam następujące informacje lub dokumenty uprawdopodobniające fakt zaprzestania działalności przez pracodawcę: Zawiadomienie o zamknięciu firmy, Brak wpłat na konto firmowe.

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

(Jan Kowalski, 123456789)

Objaśnienia:

1) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy.

2) Należy podać kwotę brutto. Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 2 ustawy – w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3, 5 i 6 ustawy – w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

(Wypełnia marszałek województwa)

I. Datę faktycznego zaprzestania działalności przez pracodawcę, zgodnie z art. 12a ust. 3 ustawy, ustalono na dzień 2023-08-01

II. Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne należnymi od pracodawcy, ustalono na rzecz Jan Kowalski zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres sierpień-wrzesień 2023

III. Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: 5000 zł (słownie złotych pięć tysięcy złotych ), z tego: – kwotę zaliczki brutto: 4500 zł (słownie złotych cztery tysiące pięćset złotych), – kwotę składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawcy: 500 zł (słownie złotych pięćset złotych)

Główny księgowy Marszałek województwa (2023-10-27, Anna Nowak) (2023-10-27, Adam Malinowski)

IV. Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III: 4500 zł: 1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: – w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: 4000 zł, – w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: 4000 zł, b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: 4000 zł, c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) 500 zł: – ze środków pracownika – 10 %, w kwocie 400 zł, – składka emerytalna – 10 %, w kwocie 400 zł, – składka rentowa – 5 %, w kwocie 200 zł, – składka chorobowa – 2 %, w kwocie 80 zł, – ze środków pracodawcy – 10 %, w kwocie 400 zł, – składka emerytalna – 10 %, w kwocie 400 zł, – składka rentowa – 5 %, w kwocie 200 zł, – składka wypadkowa – 2 % , w kwocie 80 zł; 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne 9 %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki 4000 zł: – kwota potrącana od podatku dochodowego (7.75 %) 310 zł, – kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego 9 %, 360 zł, b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 360 zł; 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych 12 %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku 4000 zł, b) kwota naliczonego podatku 480 zł, w tym wynagrodzenie płatnika (5 %) - kwota 200 zł, c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego 280 zł, Urząd Skarbowy w Warszawa V. Potrącenia z tytułu świadczeń alimentacyjnych 0 zł. VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty 3500 zł, przekazana wnioskodawcy: 1) na rachunek numer: PL12345678901234567890123456 Firma "Przykładowa Spółka z o.o." w dniu 2023-10-28 albo 2) przekazem pocztowym na adres: ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: 2023-10-28; 3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: 2023-10-29 na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawa 4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: 2023-10-29, na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Warszawa ; 5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: 2023-10-29, na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w Warszawa VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

Główny księgowy Marszałek województwa (2023-10-30, Anna Nowak) (2023-10-30, Adam Malinowski)

Objaśnienia:

1) Wypełnia marszałek województwa, stosując odpowiednio: – przepis art. 12a ustawy, a także: – przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z późn. zm.), tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, – przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1949) stanowią podstawę wymiaru składek.

2) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1773).

3) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938), w wysokości określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.).

4) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych a składką obliczoną według stopy procentowej określonej w art. 27b ust. 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.