Wniosek o zasiłek chorobowy

ZAS-53

Wniosek o zasiłek chorobowy

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek i przekaż go do nas, jeśli:– prowadzisz pozarolniczą działalność,– współpracujesz z osobą prowadzącą działalność,– współpracujesz z osobą, która korzysta z ulgi na start, o której mowa w art. 18 ust. 1 ustawy z 6 marca 2018 r. –  Prawo przedsiębiorców– jesteś duchownym,– jesteś niezdolny do pracy z powodu choroby po ustaniu zatrudnienia/ ubezpieczenia.

1.  Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2.  Pola wyboru zaznacz znakiem X3.  Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4.  Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z Pouczeniem

Twoje dane

98071201234

15 / 09 / 2023

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

ABC-123

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-123 Warszawa

Polska

mazowieckie

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500-123-456

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składekPodaj dane płatnika, który opłaca lub opłacał za Ciebie składki na ubezpieczenie, z którego tytułu wnioskujesz teraz o zasiłek chorobowy

123-456-78-90

1234567890

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

XYZ-789

Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

Firma Przykładowa Sp. z o.o.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                            Strona 1 z 4

ZAS-53

Rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę zasiłku chorobowego na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne.Jeśli nie wypełnisz tego pola, zasiłek chorobowy wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

Składam wniosek o przyznanie zasiłku chorobowego

12 / 09 / 2023 DEF-456

Wniosek dotyczy okresu niezdolności do pracy z powodu choroby przypadającego:

    w okresie ubezpieczenia chorobowego/ wypadkowego

    po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego/ wypadkowego                                01 / 09 / 2023                                Podaj datę ustania tytułu ubezpieczenia

Wniosek dotyczy niezdolności do pracy z powodu:    choroby zawodowej      wypadku przy pracy                wypadku w drodze do pracy                                        lub z pracy        nie dotyczy

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o tym ZUS.

   15 / 09 / 2023                                JAN KOWALSKI

Pouczenie

Aby otrzymać zasiłek chorobowy, musisz w ZUS złożyć wniosek o zasiłek. Wnioskiem o zasiłek jest:q jeśli otrzymałeś pierwsze zaświadczenie lekarskie – zaświadczenie płatnika składek (druk Z-3b) lub wniosek o zasiłek  chorobowy (druk ZAS-53),q jeśli otrzymałeś kolejne zaświadczenie lekarskie za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy:  — zaświadczenie płatnika składek (druk Z-3b) wypełnione tylko do pkt 1 albo  — wniosek o zasiłek chorobowy (druk ZAS-53), albo  — wydruk zaświadczenia lekarskiego e-ZLA, jeśli otrzymałeś go od lekarza.Jeśli otrzymałeś zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego(zaświadczenie lekarskie wystawione w trybie alternatywnym) i lekarz nie wprowadził go do systemu (nie widziszgo na swoim profilu na portalu PUE ZUS) łącznie z Z-3b lub ZAS-53 przekaż do ZUS również otrzymane od lekarzazaświadczenie lekarskie.Do wniosku o zasiłek chorobowy dołącz dokumenty określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 10 grudnia 2018 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczeniaspołecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po wcześniejszym

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1296/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                  Strona 2 z 4

ZAS-53

uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też ubezpieczony do wniosku powinien dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadkuchoroby zawodowej ubezpieczony powinien dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza, którestwierdza, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Wysokość zasiłku chorobowegoZasiłek chorobowy przysługuje w wysokości:q 80% podstawy wymiaru zasiłku,q 100% podstawy wymiaru, gdy niezdolność do pracy:  — przypada w okresie ciąży,  — powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów     oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek, narządów,  — powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,  — powstała wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Okres pobieraniaZasiłek chorobowy przysługuje przez okres do 182 dni, a jeżeli niezdolność spowodowana została gruźlicą lub przypada na okresciąży – do 270 dni. Do okresu tego wlicza się okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy poprzedniej niezdolnoścido pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.Do jednego okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż60 dni, jeśli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży.Za okres niezdolności do pracy przypadający po ustaniu ubezpieczenia zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez91 dni. Nie dotyczy to niezdolności do pracy powstałej wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianymdla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów oraz niezdolnościspowodowanej gruźlicą lub występującej w trakcie ciąży.Łączny okres wypłaty zasiłku chorobowego w trakcie ubezpieczenia i po ustaniu ubezpieczenia nie może być dłuższy niż 182 dni,a jeśli niezdolność spowodowana została gruźlicą lub przypada w okresie ciąży – nie dłużej niż 270 dni.

Po jakim czasie przysługuje prawo do zasiłku chorobowegoOsoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczeniachorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby podlegające ubezpieczeniu chorobowemudobrowolnie – po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeliprzerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym alboodbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje, jeśli osoba ubezpieczona:q jest absolwentem szkoły lub studiów wyższych lub osobą, która zakończyła kształcenie w szkole doktorskiej, i do ubezpieczenia  chorobowego została zgłoszona w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów  wyższych, zakończenia kształcenia w szkole doktorskiej,q podlega ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo i posiada co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia  chorobowego (w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r.),q była posłem lub senatorem i do ubezpieczenia chorobowego została zgłoszona w ciągu 90 dni od dnia ukończenia kadencji.Od pierwszego dnia ubezpieczenia prawo do zasiłku chorobowego przysługuje również, jeśli niezdolność do pracy z powoduchoroby jest spowodowana wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy lub chorobą zawodową.Aby udokumentować, że prawo do zasiłku chorobowego przysługuje od pierwszego dnia ubezpieczenia, ubezpieczony powiniendostarczyć odpowiednie dokumenty np.: dyplom ukończenia studiów, świadectwa pracy, decyzję o stwierdzeniu chorobyzawodowej, dokumenty, które potwierdzają, że niezdolność do pracy spowodowana jest wypadkiem przy pracy, wypadkiemw drodze do lub z pracy.

Okoliczności, które pozbawiają prawa do zasiłku chorobowegoZasiłek chorobowy nie przysługuje:q za okres niezdolności do pracy, który przypada w okresie wyczekiwania na prawo do zasiłku,q za okresy, w których ubezpieczony zachowuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów o wynagradzaniu,q w okresie urlopu bezpłatnego lub urlopu wychowawczego,q za okres urlopu opiekuńczego przysługującego z Kodeksu pracy,q w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                Strona 3 z 4

ZAS-53

q za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu,q za okres pierwszych pięciu dni, jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana nadużyciem alkoholu,q za okres objęty zaświadczeniem lekarskim, w przypadku wykonywania w czasie zwolnienia lekarskiego pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z celem tego zwolnienia,q za okres, w którym zaświadczenie lekarskie straciło ważność wskutek kontroli prawidłowości orzekania i wystawiania zaświadczeń lekarskich.

Dodatkowe okoliczności, które pozbawiają prawa do zasiłku chorobowegoz tytułu wypadku przy pracy bądź choroby zawodowejZasiłek chorobowy z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie przysługuje ponadto w przypadku, gdy:q wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa,q ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości albo pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku,q ubezpieczony odmówił bez uzasadnionej przyczyny poddania się badaniu w celu ustalenia zawartości w organizmie alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych albo przez swoje zachowanie uniemożliwił przeprowadzenie takiego badania.

Okoliczności, które pozbawiają prawa do zasiłku chorobowegoza okres po ustaniu ubezpieczeniaZasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje osobie, która:q ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy niezależnie od systemu ubezpieczenia/ zaopatrzenia, na podstawie którego prawo do emerytury lub renty zostało ustalone,q kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewnia prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby,q jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego,q podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznegow razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2022 r. poz. 1732, z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składekmogą wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawado zasiłku.

Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w raziechoroby i macierzyństwa, ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przypracy i chorób zawodowych oraz rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 10 grudnia 2018 r.w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznegow razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1296/23(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl          Strona 4 z 4