Wniosek o zasiłek pogrzebowy

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO                                                                                                                               E 124      (1)

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

 

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 65

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 78

 

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z trzech stron.

 

1.    Ja, niżej podpisany(-a):

1.1    Nazwisko(-a) (2):                                            Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

       Kowalski                                                                 Nowak

1.2    Imię (imiona):                                                     Data urodzenia:

       Jan                                                            12.03.1980

1.3    Osobisty numer identyfikacyjny:

       80031201234

1.4    Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona (3)(4):

       Zakład Ubezpieczeń Społecznych

       ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

1.5    Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą:

       Syn

1.6    Adres:

       ul. Polna 2, 10-002 Warszawa

       Polska

2.      Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze śmiercią niżej wymienionej osoby (5)

3.

3.1    Nazwisko(-a):                                            Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

       Kowalska                                                             Wiśniewska

3.2    Imię (imiona):                                                     Data urodzenia:

       Anna                                                            24.05.1955

3.3    Osobisty numer identyfikacyjny: 55052402345

3.4    Data śmierci: 01.01.2023

3.5    Przyczyna śmierci:

         choroba

3.6    Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona ( )( ): Zakład Ubezpieczeń Społecznych

       ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

4.    Wnioskodawca        nie był            na utrzymaniu osoby zmarłej

5.    Osoba zmarła        była               na moim utrzymaniu

6.    Osoba zmarła        nie była          zakwaterowana odpłatnie

           u wnioskodawcy

           w placówce, w której wnioskodawca jest zarządcą, członkiem personelu lub mieszkańcem ( 6)

7.    Wnioskodawca        nie jest                        przedsiębiorcą pogrzebowym    ani      przedstawicielem     takiego

                                                  przedsiębiorcy (6) (7)

   Wnioskodawca        nie jest                                        osobą prawną podlegającą prawu prywatnemu, która, na podstawie

                                                  umowy ubezpieczeniowej, pokryła częściowo lub całkowicie koszty (6)

8. Koszt pogrzebu wyniósł (8) 5000 PLN        i został poniesiony przez Jan Kowalski

9. Następujące dokumenty zostają załączone: Akt zgonu

     Rachunki za pogrzeb

     Dowód osobisty

10. Proszę przekazać należną kwotę na moje konto numer IBAN: PL12345678901234567890123456

   o następującym kodzie (kod BIC/SWIFT) BREXPLPWWAW

   w: ul. Polna 2, 10-002 Warszawa (9)

11.    Data: 10.01.2023

       Podpis:

11.1

       Jan Kowalski

Instrukcje dla wnioskodawcy

a) W celu otrzymania zasiłku pogrzebowego powinien Pan/Pani złożyć wniosek na niniejszym formularzu:

    –    albo do właściwej instytucji ubezpieczeniowej,

    –    albo do instytucji ubezpieczeniowej w miejscu, w którym Pan/Pani mieszka, tj.:

   w Belgii do wybranej „mutualité” (lokalny fundusz ubezpieczeń chorobowych);

   w Republice Czeskiej do „Úřad práce” (urząd pracy) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

   w Danii do Udbetaling Danmark, Kongens Vænge 8, 3400 Hillerød;

   w Grecji do lokalnego oddziału Idryma Koinonikon Asfaliseon (IKA);

   w Hiszpanii do Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) w miejscu zamieszkania;

   we Francji do instytucji, która przyznaje lub przyznałaby świadczenia rzeczowe z tytułu ubezpieczenia chorobowego;

   w Irlandii do Department of Social Protection, Social Welfare Services Office, O’Connell Street, Dublin 1;

   we Włoszech do regionalnego biura Istituto Nazionale Previdenza Sociale (INPS);

   na Łotwie do Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra;

   na Litwie do Sodra w miejscu zamieszkania lub pobytu;

   w Luksemburgu do Caisse nationale de santé (CNS);

   w Austrii do Österreichische Gesundheitskasse właściwej dla miejsca zamieszkania;

   w Polsce do oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, właściwego dla miejsca zamieszkania lub pobytu lub w przypadku

   pracowników rolnych do właściwego oddziału regionalnego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, do Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa;

   w Portugalii, w części kontynentalnej do Instituto da Segurança Social, I. P. w miejscu zamieszkania; dla Madery do Instituto da Segurança Social, I. P., Rua da Casa Branca, 9000-047 Funchal; dla Azorów do Instituto da Segurança Social, I. P. w miejscu zamieszkania;

   w Słowenii właściwemu oddziałowi regionalnemu Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije w miejscu zamieszkania lub pobytu;

   na Słowacji do Sociálna poist’ovňa w miejscu zamieszkania lub pobytu

   osoby zmarłej;

   w Finlandii do Kela, PL 10, 00084 HELSINKI;

   w Szwecji do Försäkringskassan w miejscu zamieszkania lub pobytu;;

   w Estonii do Eesti Haigekassa, J. Sütiste tee 21 13419 Tallinn;

   w Islandii do Sjúkratryggingar Íslands, Laugavegur 114, 150 Reykjavík;

   w Liechtensteinie do Landesversicherungsanstalt;

   w Norwegii do NAV w miejscu zamieszkania lub pobytu;

   w Szwajcarii do Caisses de compensation, case postale 1500, 1701 Fribourg.

b) Razem z wnioskiem powinien Pan/Pani przesłać następujące dokumenty:

   w przypadku Belgii    odpis aktu zgonu wydanego przez urząd miejski,

                rachunki poniesionych kosztów pogrzebu,

                wszystkie dokumenty potwierdzające pokrewieństwo, powinowactwo lub związek małżeński z osobą zmarłą albo,

                 odpowiednio, wspólnego z nią zamieszkiwania;

   w przypadku Danii      akt zgonu,

                proszę uważnie przeczytać „vejledning om ansøgning for begravelseshjǽlp” (pouczenie dotyczące wniosku o

                 zasiłek

                 pogrzebowy),które Pan/Pani otrzyma;

   w przypadku Grecji      akt zgonu, książeczkę zdrowia, karty ubezpieczeniowe; w razie potrzeby rachunki poniesionych kosztów

                 pogrzebu;

   w przypadku Hiszpanii akt zgonu,

                świadectwo potwierdzające pokrewieństwo lub powinowactwo albo rachunki poniesionych kosztów pogrzebu, jeśli

                 wnioskodawca nie jest krewnym ani powinowatym osoby zmarłej;

   w przypadku Francji      zawsze akt zgonu osoby ubezpieczonej,

                dodatkowo, o ile dotyczy:

                — jeśli ubezpieczona osoba była Pana żoną/ Pani małżonkiem, livret de famille,

                — jeżeli jest Pan/Pani zstępnym zmarłej osoby (synem, córką, wnukiem, wnuczką itp.), acte de notoriété, potwierdzającą pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą,

                — jeżeli jest Pan/Pani wstępnym osoby zmarłej (ojciec, matka, dziadek, babcia itp.), acte de notoriété,

                — jeżeli pozostawał(-a) Pan/Pani w jakikolwiek inny sposób faktycznie, całkowicie i stale na utrzymaniu osoby

                     zmarłej, oświadczenie potwierdzające ten fakt;

w przypadku Irlandii        akt zgonu,

                świadectwo zawarcia związku małżeńskiego, o ile dotyczy,

                zestawienie przez przedsiębiorcę pogrzebowego przewidywanych kosztów pogrzebu lub rachunki kosztów

                 pogrzebu, jeżeli zostały przez Pana/Panią poniesione;

w przypadku Włoch          akt zgonu,

                dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem,

                oświadczenie na temat sytuacji rodzinnej, o ile dotyczy;

w przypadku Łotwy          akt zgonu;

w przypadku Litwy          akt zgonu;

w przypadku Luksemburga    akt zgonu,

                rachunki poniesionych kosztów pogrzebu,

                 o ile dotyczy – zaświadczenie z urzędu miejskiego o wspólnym zamieszkaniu małżonków;

w przypadku Austrii        akt zgonu,

                rachunki poniesionych kosztów pogrzebu;

w przypadku Polski        akt zgonu, oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu, oświadczenie potwierdzające fakt nieotrzymania

                 żadnego podobnego zasiłku;

w przypadku Portugalii      akt zgonu i rachunki dotyczące poniesionych kosztów pogrzebu;

w przypadku Słowenii      aby otrzymać zwrot kosztów pogrzebu: akt zgonu lub rejestracja zgonu osoby ubezpieczonej, oryginał faktury za

                 koszty usług pogrzebowych,

               aby otrzymać zasiłek pogrzebowy: akt zgonu lub rejestracja zgonu osoby ubezpieczonej,

               w przypadku śmierci współmałżonka – świadectwo zawarcia związku małżeńskiego,

               w przypadku śmierci rodzica dziecko musi przedłożyć akt urodzenia oraz zaświadczenie o uczęszczaniu do

               szkoły lub na uniwersytet (jeżeli ma powyżej 18 lat),

               wnioskodawcy nieubezpieczeni jako członkowie rodziny osoby zmarłej muszą przedłożyć odpowiedni dokument,

               zaświadczając fakt bycia na utrzymaniu osoby zmarłej do czasu jego/jej śmierci;

w przypadku Słowacji      akt zgonu i rachunki dotyczące poniesionych kosztów pogrzebu;

w przypadku Estonii        akt zgonu,

                jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą pogrzebowym, pismo od pełnomocnika prawnego osoby uprawnionej,

                jeżeli zgon nastąpił na terytorium Estonii, zaświadczenie w celu otrzymania zasiłku należy załączyć do aktu

                 zgonu;

w przypadku Finlandii        akt zgonu,

                dokumenty potwierdzające stopień pokrewieństwa i powinowactwa ze zmarłą osobą,

                jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą pogrzebowym, pismo od pełnomocnika prawnego osoby uprawnionej;

w przypadku Szwecji        akt zgonu,

                zaświadczenie potwierdzające przyczynę zgonu;

w przypadku Liechtensteinu    akt zgonu,

                zaświadczenie potwierdzające przyczynę zgonu,

                 rachunki poniesionych kosztów pogrzebu;

w przypadku Norwegii        akt zgonu.

UWAGI

(1)   Symbol państwa, w którym znajduje się instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania;

   DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa;

   LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;

   SI = Słowenia; SK = Słowacja; FI = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein;

   NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2)  Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(3)  Proszę podać tylko, jeśli dotyczy osoby pracującej, emeryta/rencisty lub osoby ubiegającej się o emeryturę/rentę.

(4)  Proszę podać nazwę i adres.

(5)  Dla potrzeb instytucji portugalskich należy wypełnić załączoną stronę dodatkową.

(6)  Należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca występuje o świadczenie zgodnie z ustawodawstwem Belgii, w przypadku gdy wnioskodawca nie

   jest małżonkiem osoby zmarłej, krewnym lub powinowatym do trzeciego stopnia.

(7)  Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą pogrzebowym, występując o świadczenie zgodnie z ustawodawstwem Finlandii lub Estonii,

   powinien przesłać pismo od pełnomocnika prawnego osoby uprawnionej do świadczenia.

(8)  Proszę podać kwotę w walucie państwa zamieszkania wnioskodawcy.

(9)  Nie dotyczy instytucji irlandzkich.

DODATKOWE INFORMACJE

DLA POTRZEB INSTYTUCJI PORTUGALSKICH

1.  Małżonek/małżonka

1.1 Stan cywilny

   Wdowiec/wdowa

1.2 Czy w chwili śmierci osoba zmarła mieszkała pod jednym dachem i była na utrzymaniu osoby ubezpieczonej?

   tak

2.  Dzieci uprawnione do zasiłku rodzinnego

                             Stopień       Data      Niepełnosprawne

   Nazwisko(-a)         Imiona              pokrewieństwa     urodzenia     dziecko

2.1 Kowalski         Marek           Syn           05.06.2005     Nie

   Kowalski         Katarzyna       Córka         12.12.2007     Nie

   Kowalski         Piotr           Syn           20.08.2010     Nie