Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych z tytułu ubezpieczenia wypadkowego

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

PL/2023/12/0001234 (1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOPRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

ZAŚWIADCZENIE O UPRAWNIENIU DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH Z TYTUŁU UBEZPIECZENIAW RAZIE WYPADKÓW PRZY PRACY I CHORÓB ZAWODOWYCH

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 52 lit. a); art. 55 ust. 1 lit. a) ppkt i); lit. b) ppkt i oraz lit. c) ppkt i)Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 60 ust. 1; art. 62 ust. 4 i 6; art. 63 ust. 1 i 3

Jeśli o formularz wystąpiła instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu osoby zainteresowanej za pomocą formularza E 107, niniejszyformularz należy przesłać do tej instytucji, w przeciwnym razie należy go wysłać do osoby ubezpieczonej.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.Formularz składa się z trzech stron.

1. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu (2)

1.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

1.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 9512345678

1.3 Adres: ul. Filtrowa 6802-055 Warszawa

1.4 Patrz: wasz formularz E 107 z dnia 2023-10-26

2. Osoba ubezpieczona

2.1 Nazwisko(-a) (3): Kowalski

2.2 Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne): Nowak

2.3 Imię (imiona): Data urodzenia:Jan 1985-03-15

2.4 Osobisty numer identyfikacyjny: 85031512345

2.5 Osoba □ pracownikiem najemnymubezpieczona jest□ osobą prowadzącą działalność na własny rachunek□ pracownikiem przygranicznym (najemnym)□ pracownikiem przygranicznym (prowadzącym działalność na własny rachunek)□ bezrobotnym

3. Na podstawie

3.1 □ informacji przedstawionych w formularzu E 107 z dnia: 2023-10-27

3.2 □ wypadku przy pracy, który miał miejsce w dniu: 2023-09-05i który ma następujące konsekwencje:Złamanie nogi prawejStłuczenie klatki piersiowejWstrząs mózgu

3.3 □ choroby zawodowej rozpoznanej w dniu: 2023-10-01która ma następujące konsekwencje:Brak

3.4 □ upoważnienia wydanego przez nas osobie zainteresowanej do zachowania uprawnień do świadczeńrzeczowych w Niemczech (państwo), do którego wyjeżdża□ w celu zamieszkania □ w celu uzyskania leczenia

4. Wyżej wymieniona osoba ubezpieczona może otrzymywać świadczenia rzeczowe z tytułu□ wypadku przy pracy □ choroby zawodowej

4.1 □ przez okres przewidziany w ustawodawstwie państwa zamieszkania

4.2 □ od 2023-10-28 □ do 2024-01-27

4.3 □ maksymalnie przez okres trzech miesięcy

4.4 □ przez czas nieograniczony

5. Orzeczenie naszego lekarza przeprowadzającego badanie

5.1 □ jest dołączone w zaklejonej kopercie

5.2 □ zostało wysłane dnia 2023-10-29 do ( ) Niemiecka Kasa Chorychul. Przykładowa 1212345 Berlin

5.3 □ można od nas otrzymać na życzenie

5.4 □ nie zostało sporządzone

6. Instytucja właściwa

6.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Warszawie

6.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 9512345678

6.3 Adres: ul. Filtrowa 6802-055 Warszawa

6.4 Pieczęć 6.5 Data: 2023-11-156.6 Podpis:Jan Kowalski

Informacja dla osoby ubezpieczonej

Zaświadczenie to powinien Pan/Pani jak najszybciej złożyć w instytucji ubezpieczeniowej w państwie, do którego Pan/Pani wyjechał(-a), tj.:

w NiemczechNiemiecka Kasa Chorychul. Przykładowa 1212345 Berlin

UWAGI

(1 ) Symbol państwa instytucji wypełniającej formularz: PL

(2) Należy wypełnić jedynie w przypadku gdy formularz jest wydany na wniosek instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu osoby ubezpieczonej.Jeżeli osoba ubezpieczona udaje się do Niemiec, jeden egzemplarz formularza należy również przesłać do Niemiecka Kasa Chorych, ul. Przykładowa 12, 12345 Berlin.

(3) Proszę podać pełne nazwisko w kolejności określonej przez stan cywilny.

(4) Nazwa i adres instytucji, do której przesłano orzeczenie lekarskie.