Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek położnych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić datę złożenia wniosku w prawym górnym rogu części A. W lewym górnym rogu części A należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, w zależności od rodzaju praktyki: indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych lub indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania. Następnie należy wpisać imię i nazwisko wnioskodawcy. Zaznaczyć należy również, czy wnioskodawca jest pielęgniarką czy położną. Poniżej należy wpisać nazwę miasta, w którym znajduje się Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, do której wnioskodawca należy. W oświadczeniu należy wpisać datę i złożyć podpis. Należy podać adres zamieszkania oraz adres wykonywania praktyki, w tym miejsce przyjmowania wezwań, przechowywania dokumentacji medycznej oraz przygotowywania do sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego. Należy wpisać numer PESEL, numer REGON (jeśli dotyczy) oraz NIP (jeśli dotyczy). Należy wymienić załączone do wniosku dokumenty: opinię organu sanitarnego, dokumenty potwierdzające prawo do korzystania z pomieszczenia, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Na końcu części A należy podać datę i podpisać wniosek. W części B należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy lub osoby reprezentującej podmiot zawierający umowę. Należy wpisać adres praktyki lub miejsce wykonywania praktyki. Należy określić rodzaj przewidywanych świadczeń zdrowotnych. Na końcu części B należy podać datę i podpisać wniosek. W części dotyczącej uprawnień do korzystania z pomieszczenia należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat: akt własności, umowa najmu, umowa podnajmu lub umowa użyczenia. Należy dołączyć szkic sytuacyjny pomieszczenia, zaznaczając okna, wejście, drzwi, komunikację wewnętrzną oraz podając nazwy i powierzchnię poszczególnych części pomieszczenia. Należy podać miejsce przyjmowania wezwań (dotyczy praktyki wyłącznie w miejscu wezwania), miejsce przechowywania dokumentacji oraz miejsce przechowywania narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji. Należy podać dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia, wpisując nazwę i ilość. Należy podać dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną, wpisując nazwę, producenta i okres. Na końcu części B należy podać datę i podpisać wniosek.
- Dane
adres praktyki/miejsca wykonywania praktyki, adres wykonywania praktyki, adres zamieszkania, data, ilość urządzeń, imię, miasto, miejsce przechowywania dokumentacji, miejsce przechowywania narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji, miejsce przyjmowania wezwań, nazwa sprzętu/aparatu, nazwa urządzenia, nazwisko, nip, okres, pesel, producent sprzętu/aparatu, regon, rodzaj przewidywanych świadczeń zdrowotnych
Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek położnych dotyczy zgłaszania danych osobowych oraz warunków wykonywania praktyki zawodowej. Procedura ta obejmuje także wymaganą dokumentację i uzyskanie niezbędnych zezwoleń oraz opinii organów sanitarnych i zawodowych.
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYKPIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
Część A
[SYGNATURA]
Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych
Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywanawyłącznie w miejscu wezwania
[DATA]
DANE EWIDENCYJNE
Nazwisko i imiona
[IMIĘ] [NAZWISKO]
pielęgniarka położna
CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREKI POŁOŻNYCHw [MIASTO]
[SYGNATURA]
Oświadczenie:
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletnei zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonejwe wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej .
Data [DATA] Podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]
[ADRES]zamieszkania
[ADRES]wykonywania praktyki(miejsca przyjmowaniawezwań,przechowywaniadokumentacjimedycznej,przygotowywania dosterylizacji iprzechowywania sprzętumedycznego)
Numer [PESEL]Numer w ewidencjidziałalności [REGON]gospodarczejNumer identyfikacjipodatkowej ([NIP])
Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego dokumenty potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Część B*
DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ,RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCHDANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIADOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGOSTERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKIWYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ
[SYGNATURA][DATA]
Nazwisko i imiona[IMIĘ] [NAZWISKO]
ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI
[ADRES]
RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
* CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA
AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMUUMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA
SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA
Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwyposzczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.
MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ*[ADRES]
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI
[ADRES]
MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGOWYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI[ADRES]
* WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA
[NAZWA] [ILOŚĆ]
DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ
[NAZWA] [PRODUCENT] [OKRES]
[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Wniosek o wpis do rejestru praktyk pielęgniarek, położnych zawiera kompleksowe informacje o miejscu wykonywania praktyki, wymaganych dokumentach oraz rodzaju świadczonych usług zdrowotnych. Procedura ta regulowana jest przepisami prawa dotyczącymi zawodów pielęgniarki i położnej.