Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek położnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić datę złożenia wniosku w prawym górnym rogu części A. W lewym górnym rogu części A należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, w zależności od rodzaju praktyki: indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych lub indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania. Następnie należy wpisać imię i nazwisko wnioskodawcy. Zaznaczyć należy również, czy wnioskodawca jest pielęgniarką czy położną. Poniżej należy wpisać nazwę miasta, w którym znajduje się Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, do której wnioskodawca należy. W oświadczeniu należy wpisać datę i złożyć podpis. Należy podać adres zamieszkania oraz adres wykonywania praktyki, w tym miejsce przyjmowania wezwań, przechowywania dokumentacji medycznej oraz przygotowywania do sterylizacji i przechowywania sprzętu medycznego. Należy wpisać numer PESEL, numer REGON (jeśli dotyczy) oraz NIP (jeśli dotyczy). Należy wymienić załączone do wniosku dokumenty: opinię organu sanitarnego, dokumenty potwierdzające prawo do korzystania z pomieszczenia, zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Na końcu części A należy podać datę i podpisać wniosek. W części B należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy lub osoby reprezentującej podmiot zawierający umowę. Należy wpisać adres praktyki lub miejsce wykonywania praktyki. Należy określić rodzaj przewidywanych świadczeń zdrowotnych. Na końcu części B należy podać datę i podpisać wniosek. W części dotyczącej uprawnień do korzystania z pomieszczenia należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat: akt własności, umowa najmu, umowa podnajmu lub umowa użyczenia. Należy dołączyć szkic sytuacyjny pomieszczenia, zaznaczając okna, wejście, drzwi, komunikację wewnętrzną oraz podając nazwy i powierzchnię poszczególnych części pomieszczenia. Należy podać miejsce przyjmowania wezwań (dotyczy praktyki wyłącznie w miejscu wezwania), miejsce przechowywania dokumentacji oraz miejsce przechowywania narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji. Należy podać dane o wyposażeniu pomieszczenia w urządzenia, wpisując nazwę i ilość. Należy podać dane o wyposażeniu praktyki w sprzęt i aparaturę medyczną, wpisując nazwę, producenta i okres. Na końcu części B należy podać datę i podpisać wniosek.

Dane

adres praktyki/miejsca wykonywania praktyki, adres wykonywania praktyki, adres zamieszkania, data, ilość urządzeń, imię, miasto, miejsce przechowywania dokumentacji, miejsce przechowywania narzędzi i sprzętu medycznego wymagającego sterylizacji, miejsce przyjmowania wezwań, nazwa sprzętu/aparatu, nazwa urządzenia, nazwisko, nip, okres, pesel, producent sprzętu/aparatu, regon, rodzaj przewidywanych świadczeń zdrowotnych

Wniosek o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek położnych dotyczy zgłaszania danych osobowych oraz warunków wykonywania praktyki zawodowej. Procedura ta obejmuje także wymaganą dokumentację i uzyskanie niezbędnych zezwoleń oraz opinii organów sanitarnych i zawodowych.

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYKPIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH

Część A

[SYGNATURA]

Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych

Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywanawyłącznie w miejscu wezwania

[DATA]

DANE EWIDENCYJNE

Nazwisko i imiona

[IMIĘ] [NAZWISKO]

pielęgniarka                                              położna

CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREKI POŁOŻNYCHw [MIASTO]

[SYGNATURA]

Oświadczenie:

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletnei zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonejwe wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej .

Data [DATA]                                               Podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]zamieszkania

[ADRES]wykonywania praktyki(miejsca przyjmowaniawezwań,przechowywaniadokumentacjimedycznej,przygotowywania dosterylizacji iprzechowywania sprzętumedycznego)

Numer [PESEL]Numer w ewidencjidziałalności                  [REGON]gospodarczejNumer identyfikacjipodatkowej ([NIP])

Załączone dokumenty    opinia organu sanitarnego    dokumenty potwierdzające prawo pielęgniarki,    położnej do korzystania z pomieszczenia    zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności    gospodarczej

[DATA]                                                                   [IMIĘ] [NAZWISKO]

Część B*

DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ,RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCHDANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIADOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGOSTERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKIWYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ

[SYGNATURA][DATA]

Nazwisko i imiona[IMIĘ] [NAZWISKO]

ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI

[ADRES]

RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

[DATA]                                                 [IMIĘ] [NAZWISKO]

* CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH

UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA

AKT WŁASNOŚCI                UMOWA NAJMUUMOWA PODNAJMU            UMOWA UŻYCZENIA

SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA

Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwyposzczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię.

MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ*[ADRES]

MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI

[ADRES]

MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGOWYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI[ADRES]

* WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA

DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA

[NAZWA]                                       [ILOŚĆ]

DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ

[NAZWA]    [PRODUCENT]                                    [OKRES]

[DATA]                                                 [IMIĘ] [NAZWISKO]

Wniosek o wpis do rejestru praktyk pielęgniarek, położnych zawiera kompleksowe informacje o miejscu wykonywania praktyki, wymaganych dokumentach oraz rodzaju świadczonych usług zdrowotnych. Procedura ta regulowana jest przepisami prawa dotyczącymi zawodów pielęgniarki i położnej.