Oświadczenie o współpracy lub jej braku z organami bezpieczeństwa państwa

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W części A należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Następnie należy wpisać imię ojca. Należy podać datę urodzenia. Należy wpisać adres zamieszkania. Należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz numer PESEL. Należy określić pełnioną funkcję publiczną lub funkcję, o którą się ubiega. W głównej części oświadczenia należy zaznaczyć [TAK] lub [NIE] w odniesieniu do pracy, służby lub współpracy z organami bezpieczeństwa państwa w określonym przedziale czasowym. Należy wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia. Należy złożyć podpis. W części B, którą wypełniają tylko osoby, które odpowiedziały [TAK] w części A, należy podać szczegółowe informacje o organie bezpieczeństwa państwa, w którym dana osoba pracowała, pełniła służbę lub z którym współpracowała. Należy podać nazwę organu. Należy podać pełnioną funkcję lub charakter współpracy. Należy określić datę rozpoczęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy. W sekcji "Dodatkowo wyjaśniam" można dodać wszelkie dodatkowe informacje lub wyjaśnienia dotyczące oświadczenia. Należy wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia. Należy złożyć podpis.
Dane: adres, data, data urodzenia, funkcja, imię, imię ojca, miejscowość, nazwisko, okres, organ, pesel, podpis, stanowisko, sygnatura dokumentu, wyjaśnienie

Oświadczenie o współpracy lub jej braku z organami bezpieczeństwa państwa to dokument, w którym osoba legitymująca się odpowiednimi danymi personalnymi wyraża swoje stanowisko w kwestii związku z organami bezpieczeństwa państwa w określonym przedziale czasowym. Podkreśla się w nim brak lub istnienie współpracy z tymi organami. Oświadczenie to ma na celu zgodność informacji z zapisami prawa dotyczącego ujawniania dokumentów z lat 1944–1990 związanych z organami bezpieczeństwa państwa.

Część A

Ja [IMIĘ] [NAZWISKO] syn/córka [IMIĘ]

urodzony/urodzona [DATA]

zamieszkały/zamieszkała [ADRES]

legitymujący się/legitymująca się [SYGNATURA] [PESEL]

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej [STANOWISKO]

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 1633), oświadczam, że [NIE] pracowałem/pracowałam, [NIE] pełniłem/ [NIE] pełniłam służby ani [NIE] byłem/[NIE] byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

Część B**

Lp. Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 Funkcja Data podjęcia

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu i zakończenia pracy,

informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa służby lub współpracy

państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych

dokumentów

[ORGAN] [STANOWISKO] [OKRES]

Dodatkowo wyjaśniam:

[WYJAŚNIENIE]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS]

_________________________

* Właściwe podkreślić. ([TAK]/[NIE])

** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

Dokument 'Oświadczenie o współpracy lub jej braku z organami bezpieczeństwa państwa' pozwala jasno określić stanowisko osoby w kwestii współpracy z organami bezpieczeństwa państwa w określonym okresie historycznym. Poprzez wypełnienie formularza zgodnie z przepisami prawa, możliwe jest transparentne przedstawienie informacji na temat współpracy lub jej braku.