Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek drukowanymi literami. W sekcji A, oznczonej "ADNOTACJE URZĘDOWE", nie wpisuj żadnych danych, ta część jest przeznaczona dla urzędnika. W sekcji B.1. "DANE PERSONALNE" wpisz swoje nazwisko, imię, datę urodzenia i numer PESEL. Jeżeli nie posiadasz numeru PESEL, wpisz numer dowodu osobistego i skreśl adnotację "(należy wypełnić, jeśli nie nadano numeru [PESEL])". W sekcji B.2. "ADRES ZAMIESZKANIA" wpisz swój pełny adres zamieszkania. W sekcji B.3. "ADRES DO KORESPONDENCJI" wpisz adres, na który ma być kierowana korespondencja, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania. Jeżeli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania, pozostaw tę sekcję pustą. W sekcji B.4. "DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY" zaznacz preferowany sposób otrzymywania świadczenia: na adres zamieszkania, adres do korespondencji lub na rachunek bankowy. Jeżeli wybierasz przelew na konto, wpisz numer konta, kod BIC/SWIFT, nazwę i adres banku. Jeżeli nie zaznaczysz żadnej opcji, świadczenie zostanie przekazane na wskazany adres zamieszkania. W sekcji B.5. "ZAŁĄCZNIKI" wymień wszystkie dołączone do wniosku dokumenty. Na końcu wniosku wpisz miejscowość i datę jego złożenia oraz złóż podpis. Jeżeli wniosek składa osoba upoważniona, należy wpisać jej status. Wypełnij również pola w nagłówku dokumentu: stanowisko ministra, okres (datę wydania rozporządzenia), jednostkę organizacyjną i jej adres, sygnaturę nadaną wnioskowi przez urzędnika oraz informację o załącznikach.

Dane

adres, adres_banku, adres_do_korespondencji, adres_zamieszkania, data, data_urodzenia, imię, informacja_o_załącznikach, instytucja_finansowa, jednostka_organizacyjna, kod_bic/swift, miejscowość, nazwa_banku, nazwisko, numer_dowodu, numer_konta, okres, pesel, stanowisko, status_podpisującego, sygnatura

Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego jest dokumentem składanym do jednostki organizacyjnej w celu uzyskania świadczenia ratowniczego. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych personalnych, adresu zamieszkania, adresu do korespondencji oraz dyspozycji wnioskodawcy. Wymagane jest podanie informacji na temat adresu, rachunku bankowego oraz załączników.

Załącznik do rozporządzenia                                                     Ministra [STANOWISKO]                                                     z dnia [OKRES] (Dz. U. poz. ……)

WZÓR Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego

A.   ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA])

    Wniosek wpłynął do [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA] w [ADRES] dnia [OKRES].

    Został zarejestrowany pod numerem [SYGNATURA].                                                                                  ……………………………….                                                                                   (pieczątka służbowa i podpis)

     Wnoszę o przyznanie świadczenia ratowniczego (wnioskodawca wypełnia część B druku WIELKIMI LITERAMI)

B.1.   DANE PERSONALNE     [NAZWISKO]                                               [IMIĘ]     [IMIĘ]        [DATA_URODZENIA]                       [PESEL]     [NUMER_DOWODU] *) (należy wypełnić, jeśli nie nadano numeru [PESEL])

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA     [ADRES]                 [ADRES]                      [ADRES]     [ADRES]     [ADRES]                               [ADRES]     [ADRES]                 [ADRES]                      [ADRES]

B.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy podać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)     [ADRES]                 [ADRES]                      [ADRES]     [ADRES]     [ADRES]                               [ADRES]     [ADRES]                 [ADRES]                      [ADRES]

B.4. DYSPOZYCJA WNIOSKODAWCY

    Świadczenie proszę przekazywać na wskazany adres zamieszkania / adres do korespondencji / poniższy rachunek     bankowy albo rachunek w [INSTYTUCJA_FINANSOWA] *) **):     [NUMER_KONTA]: .………………………………………………………………………………………………………………………………….     [KOD_BIC/SWIFT]:

     [NAZWA_BANKU]:     ………………………………………………………………………………………………………………………………………….     [ADRES_BANKU]: …………………………………………………………………………..     ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B.5.   ZAŁĄCZNIKI: ***)

[MIEJSCOWOŚĆ]      ……...…...………….…........…………………………………………………………………………     ([DATA], [MIEJSCOWOŚĆ])                     (podpis wnioskodawcy / [STATUS_PODPISUJĄCEGO]*))

*)    Niepotrzebne skreślić.

**)    W przypadku niedokonania wyboru świadczenie będzie przekazywane na wskazany adres zamieszkania.

***)    [INFORMACJA_O_ZAŁĄCZNIKACH]

Dokument 'Wniosek o przyznanie świadczenia ratowniczego' wymaga kompleksowego wypełnienia, zawierając kluczowe informacje dotyczące danej osoby, adresu, dyspozycji dotyczącej przekazywania świadczenia oraz załączników. Ważne jest zapewnienie poprawności danych podczas składania wniosku.