Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wszystkie pola w szablonie wniosku. W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać "Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej". W polu "TREŚĆ WSTĘPNA" należy wpisać "Wniosek o przyznanie świadczenia". W sekcji "DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK" należy podać imię, nazwisko, adres, numer telefonu oraz numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny. Należy wpisać aktualną datę w polu "DATA". W polu "ADRESAT" należy wpisać nazwę i adres instytucji, do której kierowany jest wniosek. W sekcji "OPIS SPRAWY/UZASADNIENIE WNIOSKU" należy szczegółowo opisać sytuację uzasadniającą wniosek, podając powód składania wniosku, opis sytuacji materialnej, zdrowotnej lub innej, a także listę załączników do wniosku. W sekcji "ZGODY/OŚWIADCZENIA" należy zaznaczyć lub uzupełnić odpowiednie zgody i oświadczenia, takie jak zgoda na przetwarzanie danych osobowych, oświadczenie o dochodach, oświadczenie o stanie majątkowym oraz oświadczenie o zapoznaniu się z pouczeniem. W polu "PODPIS WNIOSKODAWCY" należy złożyć własnoręczny podpis. W sekcji "POUCZENIE" znajdują się informacje o procedurach, prawach i obowiązkach, takie jak pouczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, informacja o trybie odwoławczym, informacja o kryteriach przyznawania świadczenia oraz klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych. Należy wpisać datę złożenia wniosku w polu "DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU". Pole "PODPIS PRACOWNIKA INSTYTUCJI" wypełnia pracownik instytucji po złożeniu wniosku, jeśli jest to wymagane.

Dane

adres, adresat, data, data złożenia wniosku, imię, nazwisko, opis sytuacji materialnej/zdrowotnej/innej, oświadczenie o dochodach, oświadczenie o stanie majątkowym, oświadczenie o zapoznaniu się z pouczeniem, pesel/inny numer identyfikacyjny, podpis pracownika instytucji, podpis wnioskodawcy, powód składania wniosku, telefon, załączniki do wniosku, zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Wniosek o przyznanie świadczenia z pomocy społecznej jest dokumentem składanym w celu uzyskania wsparcia materialnego. Formularz ten zawiera informacje o osobie ubiegającej się o świadczenie, jej dane osobowe, adres, telefon oraz numer identyfikacyjny. W dokumencie należy także podać datę oraz adresatów, a także opis sytuacji uzasadniający wniosek oraz wymagane zgody i oświadczenia.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ WSTĘPNA - np. Wniosek o przyznanie świadczenia]

 

[DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[TELEFON]

[PESEL/INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]

 

[DATA]

 

[ADRESAT - np. Nazwa i adres instytucji]

 

[OPIS SPRAWY/UZASADNIENIE WNIOSKU]

[Szczegółowy opis sytuacji uzasadniający wniosek. Można uwzględnić np.:]

  • [Powód składania wniosku]
  • [Opis sytuacji materialnej/zdrowotnej/innej]
  • [Załączniki do wniosku]

 

[ZGODY/OŚWIADCZENIA]

[Przykładowe zgody/oświadczenia:]

  • Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
  • Oświadczenie o dochodach
  • Oświadczenie o stanie majątkowym
  • Oświadczenie o zapoznaniu się z pouczeniem

 

[PODPIS WNIOSKODAWCY]

 

[POUCZENIE]

[Informacje o procedurach, prawach i obowiązkach, np.:]

  • [Pouczenie o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań]
  • [Informacja o trybie odwoławczym]
  • [Informacja o kryteriach przyznawania świadczenia]
  • [Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych]

 

[DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU]

 

[PODPIS PRACOWNIKA INSTYTUCJI (jeśli wymagane)]

Wniosek o świadczenie z pomocy społecznej to oficjalny dokument składany w celu uzyskania wsparcia finansowego. W formularzu wymagane są informacje personalne, opis sytuacji uzasadniający wniosek oraz zgody i oświadczenia. Znajdziesz tutaj także pouczenia dotyczące procedur, praw i obowiązków, informacje o przetwarzaniu danych osobowych oraz pole do podpisania wnioskodawcy.