Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wniosek należy wypełnić WIELKIMI LITERAMI. W polach wyboru należy zaznaczyć V lub X. Na początku wniosku, w miejscu [RODZAJ ŚWIADCZENIA] należy wpisać "dodatku osłonowego". W miejscu przeznaczonym na nazwę organu należy wpisać pełną nazwę i adres organu, do którego składany jest wniosek. W części I, w punkcie 1, należy podać dane osobowe wnioskodawcy, w tym imię, nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL, serię i numer dokumentu tożsamości, adres zamieszkania, numer telefonu oraz adres e-mail. Następnie należy podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelany dodatek osłonowy, wraz z imieniem i nazwiskiem właściciela rachunku. W punkcie 2 należy wskazać, czy gospodarstwo domowe jest jednoosobowe czy wieloosobowe. Jeśli jest wieloosobowe, należy podać liczbę osób w gospodarstwie, wliczając wnioskodawcę. Należy również podać przepis prawny, który definiuje gospodarstwo domowe. Dla każdego członka gospodarstwa domowego, oprócz wnioskodawcy, należy podać imię, nazwisko, numer PESEL oraz serię i numer dokumentu tożsamości. W punkcie 3 należy wskazać główne źródło ogrzewania gospodarstwa domowego, wybierając z listy proponowanych opcji i podając rodzaj używanego paliwa. W punkcie 4 należy wskazać instytucję, do której opłacane były składki na ubezpieczenie zdrowotne w danym roku, lub zaznaczyć "brak" albo "innego podmiotu", podając jego nazwę i adres. W punkcie 5 należy podać łączną kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób w danym roku. Następnie należy odpowiedzieć "Tak" lub "Nie" na pytania dotyczące określonych dochodów wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego. W części II należy podpisać oświadczenie o prawdziwości podanych informacji i wymienić dołączone do wniosku dokumenty. Należy również podać miejscowość, datę oraz imię i nazwisko. W części III, jeśli dotyczy, należy wypełnić dane członka gospodarstwa domowego, którego dotyczy oświadczenie o dochodach innych niż podlegające opodatkowaniu, podając jego imię, nazwisko, numer PESEL i dane dokumentu tożsamości. Należy również określić okres, za który składane jest oświadczenie, oraz wysokość i źródła dochodu. Na końcu należy podpisać oświadczenie o prawdziwości podanych informacji, podać miejscowość, datę oraz imię i nazwisko. W części IV, jeśli dotyczy, należy wypełnić dane członka gospodarstwa domowego, którego dotyczy oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, podając jego imię, nazwisko, numer PESEL i dane dokumentu tożsamości. Należy również opisać gospodarstwo rolne i podać rok, którego dotyczy oświadczenie. Na końcu należy podpisać oświadczenie o prawdziwości podanych informacji, podać miejscowość, datę oraz imię i nazwisko.
- Dane
adres, data, email, imię, instytucja 1, instytucja 2, kod pocztowy, kwota, liczba osób, miejscowość, nazwa dokumentu 1, nazwa dokumentu 2, nazwa dokumentu 3, nazwa firmy, nazwisko, nr domu, nr mieszkania, numer dokumentu, numer rachunku, obywatelstwo, okres, opis dochodów 1, opis dochodów 2, opis gospodarstwa, opis podatku, pesel, przepis, rodzaj ogrzewania 1, rodzaj ogrzewania 2, rodzaj ogrzewania 3, rodzaj paliwa, rok, telefon, ulica, źródło dochodu 1, źródło dochodu 2, źródło dochodu 3
Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego to dokument zawierający instrukcje dotyczące wypełniania oraz sekcje dotyczące danych osobowych wnioskodawcy i członków gospodarstwa domowego. W dokumencie znajdują się oświadczenia dotyczące dochodów oraz informacje o gospodarce rolnej. Złóż wniosek prawidłowo, korzystając z podanych sekcji.
WZÓR
WNIOSEK O WYPŁATĘ [RODZAJ ŚWIADCZENIA]
Skrócona instrukcja wypełniania: 1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI. 2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.
ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ [RODZAJ ŚWIADCZENIA] ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..
CZĘŚĆ I DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO 1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.
DANE WNIOSKODAWCY 01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………….……………………………………….. [IMIĘ] 02. Nazwisko …………………………………………………………………………………….…………………………….. [NAZWISKO] 03. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………….…………………………….. [OBYWATELSTWO] 04. Numer PESEL [PESEL] 05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA 01. Gmina / dzielnica ………………………………………………………………………………………………………….. [ADRES] Kod pocztowy - [KOD POCZTOWY] 02. Miejscowość ………………………………………………………………………………………………………….. [MIEJSCOWOŚĆ] 03. Ulica ………………………………………………………………………………………………………….. [ULICA] 04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu 07. Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………………………………… [NR DOMU] [NR MIESZKANIA] [TELEFON] [EMAIL]
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA [RODZAJ ŚWIADCZENIA] 01. Numer rachunku [NUMER RACHUNKU] 02. Imię i nazwisko właściciela rachunku ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:
jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: [LICZBA OSÓB])
Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z [PRZEPIS]
W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:
DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO 01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] 02. Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO] 03. Numer PESEL [PESEL] 04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]
(Powtórzyć sekcję "DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO" dla każdego członka)
3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł:
[RODZAJ OGRZEWANIA 1] [RODZAJ OGRZEWANIA 2] [RODZAJ OGRZEWANIA 3] …
– zasilane [RODZAJ PALIWA]
4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku [ROK] opłacane były do:
[INSTYTUCJA 1] [INSTYTUCJA 2] brak innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) [NAZWA FIRMY] [ADRES]
5. Dane dotyczące dochodów członków gospodarstwa domowego 5.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w: [ROK], wyniosła: [KWOTA] zł
5.2. W roku kalendarzowym, o którym mowa w pkt 4, wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku: – [OPIS DOCHODÓW 1]
Tak Nie
– [OPIS DOCHODÓW 2]
Tak Nie
CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że: – osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego, – wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1) [NAZWA DOKUMENTU 1] 2) [NAZWA DOKUMENTU 2] 3) [NAZWA DOKUMENTU 3]
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
------------------- --------------------------- ………………………… ([MIEJSCOWOŚĆ]) ([DATA]) ([IMIĘ] [NAZWISKO])
CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO DOCHODACH LUB DOCHODACH CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU [OPIS PODATKU]
DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] Nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO] Numer PESEL [PESEL] Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]
Oświadczam, że ja/wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego w [OKRES] osiągnął dochód w wysokości: [KWOTA] zł, z tytułu:
1. [ŹRÓDŁO DOCHODU 1] [KWOTA] zł 2. [ŹRÓDŁO DOCHODU 2] [KWOTA] zł 3. [ŹRÓDŁO DOCHODU 3] [KWOTA] zł …
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
--------------------- --------------------------- ………………………… ([MIEJSCOWOŚĆ]) ([DATA]) ([IMIĘ] [NAZWISKO])
CZĘŚĆ IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO JEGO LUB CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO WNIOSKODAWCY, WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI
DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE
Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO] Numer PESEL [PESEL] Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [NUMER DOKUMENTU]
Oświadczam, że w roku [ROK]: [OPIS GOSPODARSTWA]
Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
--------------------- --------------------------- ………………………… ([MIEJSCOWOŚĆ]) ([DATA]) ([IMIĘ] [NAZWISKO])
Dokument 'Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego' zawiera szczegółowe instrukcje wypełniania oraz sekcje dotyczące danych osobowych, dochodów i gospodarstwa domowego. Wypełnij go zgodnie z zawartymi oświadczeniami i instrukcjami, by ubiegać się o wymagane świadczenia.