Wniosek o jednorazowe odszkodowanie

Prawo

cywilne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania miejscowości i daty złożenia wniosku w prawym górnym rogu. Następnie należy wpisać nazwę i adres oddziału Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, do którego kierowany jest wniosek. Poniżej należy podać swoje imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL oraz serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. W treści wniosku należy zaznaczyć, czy wniosek dotyczy jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, czy śmierci. W przypadku uszczerbku na zdrowiu należy podać datę wypadku lub rozpoznania choroby zawodowej oraz zaznaczyć status wnioskodawcy (rolnik, domownik lub pomocnik rolnika). W przypadku śmierci należy podać datę zdarzenia, imię i nazwisko osoby zmarłej oraz imiona, nazwiska, daty urodzenia i stopień pokrewieństwa członków rodziny uprawnionych do odszkodowania, a także status osoby zmarłej (rolnik, domownik lub pomocnik rolnika). W kolejnej części wniosku należy wskazać adres, na który ma zostać przekazane świadczenie, lub podać numer rachunku bankowego wraz z nazwą i adresem banku oraz imieniem i nazwiskiem właściciela rachunku. Następnie należy wymienić załączone do wniosku dokumenty, podając ich liczbę i rodzaj. Na koniec należy podpisać wniosek, podając miejscowość i datę podpisu.

Dane

adres, data, data wypadku/rozpoznania choroby, imię, miejscowość, nazwa banku, nazwisko, numer dokumentu, numer rachunku, pesel, stopień pokrewieństwa, załącznik

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej. Prośba o wypłacenie świadczenia dla poszkodowanego lub jego rodziny. Zawiera informacje dotyczące zdarzenia oraz wymagane dokumenty. Spełnij formalności korzystając z tego wzoru dokumentu.

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA]

KASA ROLNICZEGOUBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGOw [MIEJSCOWOŚĆ]

[IMIĘ] i [NAZWISKO]zam. [ADRES][ADRES][PESEL]

Seria i numer dowodu osobistego/paszportu: [NUMER DOKUMENTU]

WNIOSEKo jednorazowe odszkodowanie z tytułu:

stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego: wypadkiem przy pracy rolniczej/rolniczą chorobą zawodową

śmierci spowodowanej: wypadkiem przy pracy rolniczej/rolniczą chorobą zawodową

I. Proszę o ustalenie uprawnień i wypłacenie jednorazowego odszkodowania z tytułu:

1. Uszczerbku na zdrowiu spowodowanego rolniczą chorobą zawodową/wypadkiem przy pracy rolniczej, któremu uległem(am) w dniu [DATA]

   Jestem rolnikiem/domownikiem/pomocnikiem rolnika

2. Śmierci [IMIĘ] i [NAZWISKO] spowodowanej rolniczą chorobą zawodową/wypadkiem przy pracy rolniczej zaistniałym w dniu [DATA] dla następujących członków jego rodziny:

   1) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   2) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   3) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   4) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   5) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   6) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   7) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]   8) [IMIĘ] i [NAZWISKO] [DATA] [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

   Zmarły był rolnikiem/domownikiem/pomocnikiem rolnika

II. Świadczenie proszę przekazać na:

1. Adres zamieszkania / inny adres: [ADRES]   [ADRES]

2. Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy:

   [NUMER RACHUNKU]

   Nazwa i adres banku/spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej: [NAZWA BANKU]   [ADRES]   [ADRES]

   Imię i nazwisko właściciela rachunku: [IMIĘ] i [NAZWISKO]

III. Do wniosku załączam: [LICZBA] szt. załączników

1) [ZAŁĄCZNIK]2) [ZAŁĄCZNIK]3) [ZAŁĄCZNIK]4) [ZAŁĄCZNIK]5) [ZAŁĄCZNIK]6) [ZAŁĄCZNIK]7) [ZAŁĄCZNIK]8) [ZAŁĄCZNIK]

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku, podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[PODPIS]

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie dla poszkodowanych w wypadkach przy pracy rolniczej. Fachowy dokument zawierający informacje o zdarzeniu, uprawnieniach oraz sposobie wypłaty świadczenia. Dbałość o bezpieczeństwo finansowe i prawne poszkodowanych.