Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku
- Prawo
cywilne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK" należy wpisać nazwę i adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne. Następnie należy podać numer NIP oraz numer REGON płatnika składek. W sekcji "DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO" należy wpisać imię i nazwisko poszkodowanego. Należy podać numer PESEL poszkodowanego. W przypadku posiadania numeru REGON przez poszkodowanego, należy go również wpisać. Należy określić rodzaj dokumentu tożsamości poszkodowanego i podać jego sygnaturę. Należy wpisać datę i miejsce urodzenia poszkodowanego. Należy podać adres zamieszkania poszkodowanego. W kolejnej sekcji należy zaznaczyć, czy wnioskuje się o przesłanie dokumentacji do wskazanej instytucji w celu ustalenia uszczerbku na zdrowiu. Jeśli tak, należy podać nazwę i adres instytucji. Należy opisać przyczynę wypadku oraz podać datę jego wystąpienia. Należy podać numer protokołu powypadkowego oraz datę jego sporządzenia. Na końcu wniosku należy złożyć podpis, podać imię, nazwisko oraz adres wnioskodawcy.
- Dane
adres, czynności, data, imię, instytucja, miejsce, nazwisko, nip, pesel, przyczyna wypadku, regon, rodzaj dokumentu, sygnatura
Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku jest dokumentem składanym w celu uzyskania jednorazowej rekompensaty za szkody poniesione podczas wypadku. W dokumencie zawarte są szczegółowe dane identyfikacyjne płatnika składek oraz poszkodowanego, a także informacje dotyczące zdarzenia, takie jak data i przyczyna wypadku.
WNIOSEK
o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadkuw trakcie odbywania [CZYNNOŚCI]
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
1. Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie społeczne [ADRES]
2. NIP: [NIP]
3. REGON: [REGON]
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. PESEL: [PESEL]
3. REGON: [REGON]
4. Dokument tożsamości: [RODZAJ DOKUMENTU] [SYGNATURA]
5. Data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]
6. Miejsce zamieszkania: [ADRES]
III. WNIOSKUJĘ / NIE WNIOSKUJĘ o przesłanie do [INSTYTUCJA]w [ADRES] dokumentacji niezbędnej do ustalenia uszczerbku na zdrowiu,spowodowanego:- [PRZYCZYNA WYPADKU] w dniu [DATA]- PROTOKÓŁ Nr [SYGNATURA] z dnia [DATA]
[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis, [ADRES])
Wniosek o odszkodowanie z tytułu wypadku to kompleksowy dokument zbierający niezbędne dane potrzebne do weryfikacji i rozpatrzenia zdarzenia oraz udzielenia odpowiedniej rekompensaty poszkodowanemu. Składanie takiego wniosku może mieć istotne znaczenie dla ustalenia odpowiedzialności i odszkodowania.