Deklaracja wyboru świadczeniodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

W tytule dokumentu należy wpisać "Deklaracja wyboru świadczeniodawcy". W sekcji "Dane osobowe" w polu "Dane osoby dokonującej wyboru" należy podać kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Następnie należy wpisać sygnaturę, nazwisko, imię, PESEL, płeć (M/K) oraz datę urodzenia w formacie dzień-miesiąc-rok. W polach adresowych należy wpisać pełny adres zamieszkania, oddzielając ulicę od numeru domu ukośnikiem. Jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania, należy go również podać w odpowiednich polach. W sekcji "Dane dotyczące opiekuna/przedstawiciela ustawowego" należy podać nazwisko, imię, PESEL oraz datę urodzenia opiekuna/przedstawiciela ustawowego. W sekcji "Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację" należy zapoznać się z treścią oświadczeń i złożyć podpis w wyznaczonych miejscach wraz z datą. W sekcji "Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego [nazwa programu]" należy wpisać nazwę wybranej firmy, datę oraz złożyć podpis w wyznaczonych miejscach. Należy również wpisać adres i sygnaturę wybranej firmy. W sekcji "Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego [nazwa programu]" należy wpisać datę, złożyć podpis w wyznaczonych miejscach oraz podać nazwę, adres i sygnaturę firmy, z której usług się rezygnuje.

Dane

adres, firma, imię, informacje o karcie ubezpieczenia zdrowotnego, informacje o opiekunie/przedstawicielu ustawowym, informacje o wyborze świadczeniodawcy, instytucja, kod oddziału wojewódzkiego narodowego funduszu zdrowia, nazwa programu, nazwisko, okres, opis kodu oddziału wojewódzkiego nfz, pesel, podpis, przepis prawny, sygnatura, telefon

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy jest dokumentem, który zawiera informacje dotyczące danych osobowych, oświadczeń wypełniającej deklarację oraz wyboru świadczeniodawcy realizującego określony program. Wypełnienie deklaracji wymaga podania danych osobowych, złożenia oświadczeń oraz wyboru między różnymi świadczeniodawcami. Dokument ten stanowi istotny element procesu administracyjnego związanego z obsługą medyczną.

[TYTUŁ DOKUMENTU]

UWAGA: Deklarację należy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami.

I. Dane osobowe

1. Dane [OSOBY DOKONUJĄCEJ WYBORU]:

Kod oddziału wojewódzkiegoNarodowego Funduszu Zdrowia

[SYGNATURA]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[PESEL] [OKRES](płeć M/K) (data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Adres zamieszkania:

[ADRES] / [ADRES]-[ADRES] [ADRES][ADRES] [TELEFON]

Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):

[ADRES] / [ADRES]-[ADRES] [ADRES][ADRES] [TELEFON]

2. Dane dotyczące [OPIEKUNA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO]:

[NAZWISKO] [IMIĘ]

[PESEL] [OKRES](data urodzenia: dzień-miesiąc-rok)

Objaśnienia:

1) [OPIS KODU ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NFZ]

2) [INFORMACJE O KARCIE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO]

3) [INFORMACJE O OPIEKUNIE/PRZEDSTAWICIELU USTAWOWYM]

II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację:

1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych.

2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez [INSTYTUCJA] są przetwarzane w celach wynikających z [PRZEPIS PRAWNY], oraz o obowiązku podania danych, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia do nich poprawek, a także o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

[OKRES] [PODPIS] [PODPIS]

III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego [NAZWA PROGRAMU]

Deklaruję wybór:

[FIRMA]

[OKRES] [PODPIS] [PODPIS]

[FIRMA][ADRES][SYGNATURA]

IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego [NAZWA PROGRAMU]

[OKRES] [PODPIS] [PODPIS]

[FIRMA] [FIRMA][ADRES] [ADRES][SYGNATURA] [SYGNATURA]

POUCZENIE

Informacja dla wypełniającego deklarację[INFORMACJE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCY]

Deklaracja wyboru świadczeniodawcy jest ważnym dokumentem zawierającym informacje osobowe oraz wybór świadczeniodawcy realizującego konkretny program. poprzez wypełnienie deklaracji, osoba potwierdza zgodność danych osobowych oraz wybór świadczeniodawcy. Dokument ten ma istotne znaczenie w kontekście administrowania obsługą medyczną.