Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ
- Prawo
medyczne
- Kategoria
deklaracja
- Instrukcja
Należy wypełnić deklarację wyboru świadczeniodawcy POZ zgodnie z poniższymi instrukcjami. W nagłówku dokumentu należy uzupełnić nazwę dokumentu, ewentualną treść dodatkową, wzór dokumentu oraz tytuł dokumentu. W sekcji "Dane dotyczące osoby" należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, płeć, numer identyfikacyjny, adres zamieszkania wraz z ulicą, numerem domu/mieszkania i kodem pocztowym oraz opcjonalnie numer telefonu i dodatkowy adres. Jeśli osoba deklarująca wybór jest niepełnoletnia lub ubezwłasnowolniona, należy uzupełnić dane przedstawiciela ustawowego, w tym imię, nazwisko, adres, numer telefonu. Należy również podać numery z dokumentu tożsamości. W sekcji "Dane dotyczące instytucji" należy wskazać podstawę prawną deklaracji, nazwę wybranej firmy oraz jej adres. Następnie należy zaznaczyć odpowiednią opcję dotyczącą bieżącego roku wyboru. W określonych przypadkach, opisanych w szablonie, należy wskazać przyczynę dokonania wyboru, zaznaczając odpowiednią opcję i ewentualnie doprecyzowując ją. Sekcje dotyczące stanowiska (III, IV i V) należy wypełnić analogicznie do sekcji II, podając imię i nazwisko wybranego lekarza, podstawę prawną deklaracji, zaznaczając odpowiednią opcję dotyczącą bieżącego roku wyboru oraz wskazując przyczynę dokonania wyboru w określonych przypadkach. Na końcu dokumentu należy podać datę i złożyć podpis. W przypadku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej, wymagany jest również podpis przedstawiciela ustawowego.
- Dane
adres, adres firmy, adres przedstawiciela, data, data podpisu, firma, imię, imię lekarza, imię przedstawiciela, instytucja, kod pocztowy, nazwa dokumentu, nazwisko, nazwisko lekarza, nazwisko przedstawiciela, numer, numer identyfikacyjny, numer telefonu przedstawiciela, numer z dokumentu tożsamości, objaśnienie 1, objaśnienie 2, objaśnienie 3, objaśnienie 4, objaśnienie 5, objaśnienie 6, opcja 1, opcja 2, opcja 3, osoba, podpis, podprzyczyna 1, podprzyczyna 2, podprzyczyna 3, podprzyczyna 4, przepis prawny, przyczyna 1, przyczyna 2, płeć, stanowisko, status, telefon, treść dodatkowa, tytuł dokumentu, ulica, warunek, wzór
Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ to dokument składający się z zdefiniowanych sekcji zawierających informacje osobowe, dotyczące instytucji oraz stanowiska. Wymaga wskazania wyboru w odpowiednich polach oraz powodów dokonania wyboru. Dokument musi zostać opatrzony datą i podpisem zgodnie z wytycznymi.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA, NP. "Załącznik nr ..."]
[WZÓR]
[TYTUŁ DOKUMENTU]
I. DANE DOTYCZĄCE [OSOBA]
1. [IMIĘ] 2. [NAZWISKO] 3. [NAZWISKO]
6. [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
4. [DATA] 5. [Płeć]
__-__-____ [Płeć]
dzień miesiąc rok
7. [ADRES]
7B. [NUMER]
7A. [ULICA] 7C. [KOD POCZTOWY]
8. [TELEFON]
(pole nieobowiązkowe)
9. [ADRES] (pole nieobowiązkowe)
10. Dane dotyczące [PRZEDSTAWICIEL] (w przypadku gdy [OSOBA] jest [STATUS])
10C. [TELEFON]
10A. [IMIĘ] 10B. [NAZWISKO]
(pole nieobowiązkowe)
[ADRES]
10E. [NUMER]
10D. [ULICA] 10F. [KOD POCZTOWY]
10I. [TELEFON]
10G. [IMIĘ] 10H. [NAZWISKO]
(pole nieobowiązkowe)
[ADRES]
10K. [NUMER]
10J. [ULICA] 10L. [KOD POCZTOWY]
11. [NUMER] 12. [NUMER]
II. DANE DOTYCZĄCE [INSTYTUCJA]
13. Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] deklaruję wybór:
13A. [FIRMA]
13B. [ADRES]
14. W bieżącym roku dokonuję wyboru:
□ [OPCJA 1] □ [OPCJA 2] □ [OPCJA 3]
15. W przypadku [WARUNEK], należy wskazać, czy
powodem dokonania wyboru jest:
□ [PRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 2]
o [PODPRZYCZYNA 3]
o [PODPRZYCZYNA 4]
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ [PRZYCZYNA 2]
III. DANE DOTYCZĄCE [STANOWISKO]
16. Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] deklaruję wybór:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
17. W bieżącym roku dokonuję wyboru:
□ [OPCJA 1] □ [OPCJA 2] □ [OPCJA 3]
18. W przypadku [WARUNEK], należy wskazać, czy
powodem dokonania wyboru jest:
□ [PRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 2]
o [PODPRZYCZYNA 3]
o [PODPRZYCZYNA 4]
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ [PRZYCZYNA 2]
IV. DANE DOTYCZĄCE [STANOWISKO]
19. Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] deklaruję wybór:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
20. W bieżącym roku dokonuję wyboru:
□ [OPCJA 1] □ [OPCJA 2] □ [OPCJA 3]
21. W przypadku [WARUNEK], należy wskazać, czy
powodem dokonania wyboru jest:
□ [PRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 2]
o [PODPRZYCZYNA 3]
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ [PRZYCZYNA 2]
V. DANE DOTYCZĄCE [STANOWISKO]
22. Na podstawie [PRZEPIS PRAWNY] deklaruję wybór:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
23. W bieżącym roku dokonuję wyboru:
□ [OPCJA 1] □ [OPCJA 2] □ [OPCJA 3]
24. W przypadku [WARUNEK], należy wskazać, czy
powodem dokonania wyboru jest:
□ [PRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 1]
o [PODPRZYCZYNA 2]
o [PODPRZYCZYNA 3]
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ [PRZYCZYNA 2]
………………………………………… ……………………………………….………..…………………………………………
[DATA] [PODPIS]
………………….………..…………………………………………
[PODPIS]
OBJAŚNIENIA:
[OBJAŚNIENIE 1]
[OBJAŚNIENIE 2]
[OBJAŚNIENIE 3]
[OBJAŚNIENIE 4]
[OBJAŚNIENIE 5]
[OBJAŚNIENIE 6]
Dokument 'Deklaracja wyboru świadczeniodawcy POZ' jest istotnym pismem pozwalającym określić preferencje w zakresie świadczeniodawcy POZ. Wybór opcji oraz uzasadnienie wyboru są kluczowymi elementami wypełnienia dokumentu. Zaleca się staranne i dokładne uzupełnienie wszystkich sekcji.