Karta informacyjna leczenia szpitalnego

Prawo

medyczne

Kategoria

dokumentacja

Instrukcja

W polu "Krótka historia choroby" należy zwięźle opisać historię choroby pacjenta. W polu "Numer w księdze głównej" należy wpisać numer pacjenta z księgi głównej szpitala. W polu "NAZWISKO" należy wpisać nazwisko pacjenta. W polu "IMIĘ" należy wpisać pierwsze imię pacjenta. W polu po drugim "IMIĘ" należy wpisać drugie imię pacjenta, jeśli je posiada. W polu "IDENTYFIKATOR" należy wpisać numer PESEL pacjenta. W przypadku braku numeru PESEL należy podać informację, o której mowa w stopce dokumentu, a w przypadku cudzoziemca – serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polu "Rozpoznanie wstępne" należy wpisać wstępne rozpoznanie choroby pacjenta. W wyznaczonym miejscu należy umieścić pieczęć instytucji. W polu "DATA/OKRES" należy wpisać datę lub okres pobytu pacjenta w szpitalu. W polu "INSTYTUCJA" należy wpisać nazwę instytucji, w której przebywa pacjent. W polu "Przebieg leczenia" należy opisać przebieg leczenia pacjenta. W polu "Wyniki badań dodatkowych" należy wpisać wyniki badań dodatkowych pacjenta. W polu "Zastosowane leczenie" należy opisać zastosowane leczenie. W polu "Leczenie zakończono w dniu" należy wpisać datę zakończenia leczenia. W polu "godz." po "Leczenie zakończono w dniu" należy wpisać godzinę zakończenia leczenia. W polu "Rozpoznanie" po "Leczenie zakończono" należy wpisać ostateczne rozpoznanie choroby pacjenta. W polu "wypisany ze szpitala w dniu" należy wpisać datę wypisu pacjenta ze szpitala. W polu "godz." po "wypisany ze szpitala w dniu" należy wpisać godzinę wypisu pacjenta ze szpitala. W polu "przeniesiony do (nazwa podmiotu leczniczego)" należy wpisać nazwę podmiotu leczniczego, do którego przeniesiono pacjenta, jeśli miało to miejsce. W polu "zmarł w dniu" należy wpisać datę zgonu pacjenta, jeśli nastąpił zgon. W polu "godz." po "zmarł w dniu" należy wpisać godzinę zgonu pacjenta. W polu "przyczyna zgonu" należy wpisać przyczynę zgonu pacjenta, jeśli nastąpił zgon. W polu "INFORMACJA" w stopce dokumentu należy podać informacje, jakie dane zostały podane w zamian za numer PESEL. W wyznaczonym miejscu na dole dokumentu lekarz powinien złożyć podpis i umieścić pieczątkę.

Dane

data/okres, data/okres wypisu, data/okres zakończenia leczenia, data/okres zgonu, godzina wypisu, godzina zakończenia leczenia, godzina zgonu, identyfikator, imię, imię2, informacja, instytucja, instytucja przeniesienia, krótka historia choroby, nazwisko, numer, przebieg leczenia, przyczyna zgonu, rozpoznanie końcowe, rozpoznanie wstępne, wyniki badań dodatkowych, zastosowane leczenie

Dokument 'Karta informacyjna leczenia szpitalnego' zawiera krótką historię choroby oraz informacje dotyczące rozpoznania wstępnego, przebiegu leczenia, wyników badań dodatkowych oraz zastosowanego leczenia. Zapewnia także informacje o zakończeniu leczenia i rozpoznaniu końcowym. Wymagane dane identyfikacyjne są podawane zgodnie z regulacjami prawnymi dotyczącymi ochrony danych pacjentów.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Karta informacyjna leczenia szpitalnego zawiera kompleksowe informacje dotyczące przebiegu leczenia, wyników oraz zakończenia. Dokument ten pełni ważną rolę w dokumentacji medycznej pacjenta, umożliwiając śledzenie historii choroby oraz podjętych działań terapeutycznych.