Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą

Prawo: medyczne
Kategoria: dokumentacja
Instrukcja: W pierwszej części dokumentu, opisującej zakres działania zespołu koordynacyjnego, należy uzupełnić nazwę leku w miejscu [LEK] oraz nazwę programu lekowego w miejscu [PROGRAM]. W punkcie 1.1 należy opisać kompetencje zespołu oraz sposób weryfikacji jego skuteczności. W punkcie 1.2 należy ponownie wpisać nazwę programu lekowego. W punkcie 1.3 należy podać kod i opis choroby według ICD 10, która kwalifikuje do leczenia. W punkcie 1.4 należy opisać świadczenia skojarzone. W punkcie 1.5 należy podać nazwę zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.6 należy wpisać specjalizacje lekarzy wchodzących w skład zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.7 należy opisać zasady kwalifikacji chorych do leczenia. W punkcie 1.8 należy podać kody i opisy procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia według ICD 9 CM. W drugiej części dokumentu, we wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia, należy uzupełnić imię i nazwisko pacjenta, jego PESEL, datę, nazwę świadczeniodawcy, wiek pacjenta oraz szczegółowy opis stanu zdrowia. Następnie należy odpowiedzieć na pytania dotyczące kryteriów kwalifikacji, zaznaczając "TAK" lub "NIE" przy każdym z nich. W sekcji "Badania" należy wpisać nazwy wykonanych badań i ich wyniki. W polu "Uwagi" można dodać dodatkowe informacje. Na końcu wniosku należy podać datę, imię, nazwisko i numer lekarza kierującego, a także jego podpis. W decyzji dotyczącej kwalifikacji należy podać stanowisko, imię i nazwisko osoby decydującej, dane pacjenta, nazwę świadczeniodawcy, nazwę leku, decyzję (pozytywną lub negatywną) oraz datę. Dokument należy podpisać i opatrzyć datą. W załączniku do wniosku należy uzupełnić wymagane zgody, informacje i podpisy wraz z datami. W każdym miejscu oznaczonym placeholderem należy wpisać odpowiednią treść.
Dane: badanie, data, decyzja, imię, informacja, kod, lek, nazwa, nazwisko, numer, opis, pesel, podpis, program, specjalizacja, stanowisko, tak/nie, uwagi, wiek, wynik, zgody, świadczeniodawca

Wniosek o kwalifikację do leczenia imlifidazą to dokument określający procedury i kryteria, które pacjent musi spełnić, aby zostać zakwalifikowanym do terapii. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące świadczeń medycznych oraz wymaganych formularzy i badań diagnostycznych.

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia [LEK]

w programie lekowym [PROGRAM]

1. Charakterystyka świadczenia

kwalifikacja do leczenia [LEK] [OPIS]

1.1 kompetencje zespołu

[OPIS] oraz weryfikacja jego skuteczności

zakres świadczenia – programy

lekowe objęte kwalifikacją i [PROGRAM]

1.2

weryfikacją leczenia przez zespół

koordynacyjny

choroby i problemy zdrowotne

1.3 [KOD] – [OPIS]

(wg ICD 10) objęte świadczeniem

1.4 świadczenia skojarzone [OPIS]

oznaczenie zespołu

koordynacyjnego [NAZWA]

1.5

odpowiadającego za kwalifikację

i weryfikację leczenia

kwalifikacje lekarzy specjalistów

1.6 – członków zespołu [SPECJALIZACJA]

koordynacyjnego

zasady kwalifikacji chorych [OPIS]

1.7 wymagających udzielenia

świadczenia

specyfikacja zasadniczych

procedur medycznych

1.8 wykonywanych w trakcie [KOD] – [OPIS]

udzielania świadczenia (wg ICD 9

CM)

2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji pacjenta do terapii [LEK] przez [NAZWA]

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia z zastosowaniem terapii [LEK] w programie

lekowym [PROGRAM]

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

[DATA]

[ŚWIADCZENIOWDAWCA]

Dane do kwalifikacji:

[WIEK]

[OPIS]

…...………….............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Kryteria kwalifikacji do leczenia

1) [OPIS] [TAK/NIE]

2) [OPIS]

a) [OPIS] [TAK/NIE]

b) [OPIS] [TAK/NIE]

- [OPIS] [TAK/NIE]

- [OPIS]

[OPIS] [TAK/NIE]

3) [OPIS]

[TAK/NIE]

4) [OPIS]

[TAK/NIE]

[OPIS] [TAK/NIE]

[OPIS]

Badania (wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy):

[BADANIE] - [WYNIK]

Uwagi:

[UWAGI]

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER]

[PODPIS]

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia z zastosowaniem [LEK] w programie lekowym

[PROGRAM]

[STANOWISKO]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Dotyczy pacjenta:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

[ŚWIADCZENIOWDAWCA]

[LEK]

[DECYZJA]

[DATA]

[DATA] [PODPIS]

[INFORMACJA]

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia [LEK] w programie lekowym

[PROGRAM]

[ZGODY]

[INFORMACJA]

[DATA]

[PODPIS]

[DATA] [PODPIS]

[INFORMACJA]

Decyzja dotycząca kwalifikacji pacjenta do terapii imlifidazą w programie lekowym jest podsumowaniem całego procesu. Wniosek, analiza danych, kryteria kwalifikacji oraz finalna decyzja lekarza zostają ujęte w tym zakończeniu dokumentu.