Karta Uodpornienia

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Instrukcja: Na początku należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Karta Uodpornienia". W kolejnym polu należy dodać ewentualny nagłówek dodatkowy, jeśli jest wymagany. Następnie należy podać nazwisko i imię osoby, której karta dotyczy, wpisując je w odpowiednie pola. W polu "Data urodzenia" należy wpisać datę urodzenia w formacie dzień, miesiąc, rok. W polu PESEL/NUMER DOKUMENTU należy wpisać numer PESEL osoby, której dotyczy karta. Jeśli osoba nie posiada PESEL, należy wpisać numer innego dokumentu tożsamości. W sekcji "Obowiązkowe szczepienia ochronne" w każdym wierszu należy podać wiek w momencie szczepienia, rodzaj szczepionki i numer dawki, datę i godzinę wykonania szczepienia, miejsce podania, nazwę szczepionki, numer serii szczepionki oraz uzyskać podpis osoby wykonującej szczepienie. W dolnej części tabeli, w wyznaczonych miejscach, należy umieścić nadruki lub pieczątki podmiotu wykonującego szczepienia, zawierające nazwę, adres, telefon i REGON/INNY NUMER, opis podmiotu oraz ewentualne dodatkowe informacje, wraz z okresem ważności pieczątki. W sekcji dotyczącej opiekuna prawnego należy podać nazwisko i imię osoby sprawującej prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym lub opiekuna faktycznego, a także telefon i adres. W sekcji "Inne szczepienia ochronne" należy wpisać typ szczepienia, nazwę szczepionki, numer serii, datę i godzinę wykonania szczepienia, miejsce podania oraz podpis osoby wykonującej szczepienie. W sekcji "Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych" należy wpisać szczepienie, dla którego istnieją przeciwwskazania, okres stwierdzenia i ustania przeciwwskazania, rodzaj przeciwwskazania oraz podpis lekarza kwalifikującego. W sekcji "Niepożądane odczyny poszczepienne" należy wpisać rodzaj odczynu, okres wystąpienia, nazwę i datę szczepienia, po którym wystąpił odczyn. W sekcji "Powiadomienia o szczepieniu" należy wpisać okresy powiadomień o szczepieniu.
Dane: adres, data i godzina wykonania szczepienia, data i godzina wykonania szczepienia oraz miejsce podania szczepionki, data szczepienia, data urodzenia, imię, informacje o opiekunie prawnym, miejsce podania, nazwa, nazwa szczepionki, nazwisko, numer serii szczepionki, okres powiadomienia o szczepieniu, okres wystąpienia, pesel/numer dokumentu, po jakiej szczepionce, podpis lekarza kwalifikującego, podpis osoby wykonującej szczepienie, rodzaj odczynu, rodzaj przeciwwskazania, rodzaj szczepionki/, szczepienie przeciw, telefon, typ szczepienia/szczepienie przeciw, wiek

Dokument <nazwa dokumentu> dotyczy obowiązkowych szczepień ochronnych. Zawiera informacje dotyczące rodzaju szczepionek, daty podania, miejsca oraz numeru serii szczepionki. Dostępne są również sekcje dotyczące opiekuna prawnego oraz innych szczepień ochronnych. Dokument zawiera także informacje o przeciwwskazaniach, odczynach poszczepiennych oraz powiadomieniach o szczepieniu.

[NAZWA DOKUMENTU]

[Nagłówek dodatkowy]

Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia

[PESEL/NUMER DOKUMENTU] .......................................................................................................

lub numer dzień miesiąc rok

dokumentu .......................................................................................................

tożsamości – [OKRES]

w przypadku osób [PESEL/NUMER DOKUMENTU]

nieposiadających .......................................................................................................

[PESEL/NUMER DOKUMENTU]

Obowiązkowe szczepienia ochronne

Wiek Rodzaj szczepionki/[NUMER DAWKI] Data i godzina wykonania Miejsce podania Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Podpis osoby wykonującej szczepienie

szczepienia

[WIEK]

nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka

zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę

([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i ([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i ([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i ([FIRMA]), [ADRES], [TELEFON] i

[REGON/INNY NUMER] podmiotu [REGON/INNY NUMER] podmiotu [REGON/INNY NUMER] podmiotu [REGON/INNY NUMER] podmiotu

[OPIS PODMIOTU] [OPIS PODMIOTU] [OPIS PODMIOTU] [OPIS PODMIOTU]

[DODATKOWE INFORMACJE] [DODATKOWE INFORMACJE] [DODATKOWE INFORMACJE] [DODATKOWE INFORMACJE]

od [OKRES] do [OKRES] od [OKRES] do [OKRES] od [OKRES] do [OKRES] od [OKRES] do [OKRES]

Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiąkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego

[INFORMACJE O OPIEKUNIE PRAWNYM]

[NAZWISKO]................................................................................................. imię....................................................................................................

[TELEFON]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

Inne szczepienia ochronne

Typ szczepienia/szczepienie przeciw Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Data i godzina wykonania Podpis osoby wykonującej szczepienie

szczepienia oraz miejsce podania szczepionki

Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych

Szczepienie przeciw [OKRES] [OKRES] Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza kwalifikującego

stwierdzenia ustania

Niepożądane odczyny poszczepienne

Rodzaj [OKRES] Po jakiej szczepionce Rodzaj [OKRES]

odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia

nazwa data szczepienia

Powiadomienia o szczepieniu

[OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]

powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia

o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu

Dokument <nazwa dokumentu> to obszerny zbiór informacji o szczepieniach ochronnych, przeciwwskazaniach, odczynach poszczepiennych oraz powiadomieniach. Zawiera ważne informacje dotyczące rodzaju szczepionek, numerów serii, dat podania oraz szczegółowe informacje o opiekunie prawnym i innych szczepieniach.