Karta włączenia do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy lub placówki, która wystawia kartę włączenia do programu lekowego w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać nazwę programu lekowego. W oświadczeniu świadczeniodawcy należy podać numer PESEL, imię i nazwisko świadczeniobiorcy. Należy również wpisać datę rozpoczęcia leczenia w programie. Lekarz prowadzący powinien podpisać oświadczenie i podać swoje imię, nazwisko oraz dane. W oświadczeniu pacjenta należy wpisać nazwę substancji czynnej leku. Pacjent powinien wpisać swój adres i datę, a następnie podpisać oświadczenie wyrażające zgodę na udział w programie. Na końcu dokumentu ponownie należy umieścić dane placówki lub firmy. Opcjonalnie można dodać informację o przetwarzaniu danych osobowych.

Dane

adres, dane firmy/placówki, dane lekarza, data, data podpisania przez pacjenta, imię, imię lekarza, informacja o przetwarzaniu danych osobowych, nazwa programu, nazwa substancji czynnej leku, nazwisko, nazwisko lekarza, pesel, podpis lekarza, podpis pacjenta

Karta włączenia do programu lekowego to ważny dokument, potwierdzający spełnienie kryteriów włączenia do programu lekowego przez świadczeniobiorcę. Dokument zawiera oświadczenie świadczeniodawcy oraz oświadczenie pacjenta. Rozpoczęcie leczenia w ramach programu jest potwierdzone datą i podpisem. Sprawdź, jakie warunki należy spełnić, by rozpocząć leczenie!

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY DO PROGRAMU LEKOWEGO

……………………………………………………………………………………………………………………………………

[DANE FIRMY/PLACÓWKI]

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

[NAZWA PROGRAMU]

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca                                                                                              [PESEL]                                                                                             [IMIĘ] [NAZWISKO]spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia [DATA].

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(

[IMIĘ] [NAZWISKO] LEKARZA, [DANE LEKARZA], PODPIS)

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej:………………………………………………………. wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

…………………………………………………………(

[ADRES], [DATA], PODPIS PACJENTA)

*[DANE PLACÓWKI/FIRMY]

[INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - OPCJONALNIE]

Potwierdź swoje zrozumienie i zgodę na leczenie w programie lekowym, akceptując warunki opisane w karcie włączenia. Oświadczenia świadczeniodawcy i pacjenta są istotne dla rozpoczęcia leczenia. Zadbaj o kompletność dokumentacji i bezpieczeństwo leczenia!