Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID 19

Prawo: medyczne
Kategoria: kwestionariusz
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia nazwy dokumentu, czyli "Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID 19". Następnie należy wpisać nazwę placówki lub firmy, w której wypełniany jest kwestionariusz. W sekcji "Dane pacjenta" należy podać imię i nazwisko pacjenta. Należy uzupełnić numer identyfikacyjny pacjenta, taki jak PESEL lub inny odpowiedni numer. Należy podać dane kontaktowe pacjenta, takie jak numer telefonu lub adres e-mail. Jeśli pacjent jest osobą niepełnoletnią, należy wypełnić sekcję "Dane opiekuna prawnego" podając imię, nazwisko oraz numer identyfikacyjny opiekuna. W ankiecie wstępnego badania przesiewowego należy wpisać nazwę choroby, przeciw której odbywa się szczepienie (COVID-19) oraz grupę wiekową pacjenta. Należy uważnie przeczytać każde pytanie i zaznaczyć odpowiedź "Tak" lub "Nie" w odpowiedniej kolumnie. W pytaniach należy zwrócić uwagę na okres, o który pytają oraz objawy, które należy uwzględnić. W ankiecie przed szczepieniem należy również zaznaczyć odpowiedzi "Tak", "Nie" lub "Nie wiem" w odpowiednich kolumnach. W przypadku odpowiedzi "Tak" na pytanie o ciężką reakcję na szczepienie, należy opisać tę reakcję. W przypadku alergii na składniki szczepionki, należy je wymienić. W przypadku przyjmowania leków, należy podać ich rodzaj. Należy podać ewentualne choroby, takie jak zaburzenia krzepnięcia. Należy odpowiedzieć na dodatkowe pytania, jeśli występują, zależnie od grupy wiekowej. W punkcie szczepień, personel medyczny zada dodatkowe pytania, na które należy odpowiedzieć. Lekarz kwalifikujący do szczepienia wpisze decyzję o dopuszczeniu lub nie do szczepienia oraz podpisze i poda datę i godzinę kwalifikacji. Pacjent lub opiekun prawny powinien podpisać oświadczenie o wyrażeniu zgody na szczepienie i potwierdzeniu zapoznania się z informacjami o szczepieniu. Należy podać datę wypełnienia ankiety oraz wersję kwestionariusza.
Dane: choroba, chorobę, czas, dane kontaktowe, data, dodatkowe pytania, grupa wiekowa, imię, imię opiekuna, kwalifikacja do szczepienia, nazwa placówki/firmy, nazwisko, nazwisko opiekuna, numer, numer opiekuna, objaw, objawy, okres, opis, podpis lekarza, podpis pacjenta/opiekuna, rodzaj leków, substancja, temperatura, wersja

Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID-19 to dokument, który zawiera pytania dotyczące stanu zdrowia pacjenta przed poddaniem się szczepieniu. Ankietę należy wypełnić przed wizytą w punkcie szczepień, aby personel medyczny mógł ocenić możliwość szczepienia. Pytania obejmują kwestie związane z ryzykiem narażenia na COVID-19 oraz stanem zdrowia pacjenta. Wartościowe informacje pozwolą dokonać właściwej kwalifikacji do szczepienia.

[NAZWA DOKUMENTU]

[MIEJSCE NA NAZWĘ PLACÓWKI/FIRMY]

Dane pacjenta:

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY] lub [INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]: [NUMER]

Dane kontaktowe: [TELEFON/EMAIL]: [DANE KONTAKTOWE]

Dane opiekuna prawnego (jeśli dotyczy):

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY] lub [INNY NUMER IDENTYFIKACYJNY]: [NUMER]

Ankieta wstępnego badania przesiewowego przed szczepieniem przeciw [CHOROBA] (dla [GRUPA WIEKOWA])

(Ankietę należy wypełnić przed wizytą w punkcie szczepień)

Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą personelowi medycznemu podjąć decyzję o możliwości szczepienia. Odpowiedzi będą wykorzystane w procesie kwalifikacji do szczepienia. Personel medyczny może zadać dodatkowe pytania. W razie wątpliwości należy poprosić o wyjaśnienia.

Pytania wstępne dotyczące ryzyka narażenia na [CHOROBA]:

Lp. | Pytanie | Tak | Nie

---|---|---|---

1. | Czy [PACJENT/DZIECKO] otrzymał(o) pozytywny wynik testu na [CHOROBA] w ciągu ostatnich [OKRES]? | | |

2. | Czy w ciągu ostatnich [OKRES] [PACJENT/DZIECKO] miało(a) kontakt z osobą zakażoną [CHOROBA]? | | |

3. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] wystąpiła w ciągu ostatnich [OKRES] podwyższona temperatura? | | |

4. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] wystąpił w ciągu ostatnich [OKRES] [OBJAW]? | | |

5. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] wystąpił w ciągu ostatnich [OKRES] [OBJAW]? | | |

6. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] występują obecnie [OBJAWY]? | | |

Jeżeli na którekolwiek z powyższych pytań udzielono odpowiedzi "TAK", szczepienie należy odłożyć. Szczepienie jest możliwe, jeśli na wszystkie pytania udzielono odpowiedzi "NIE". W razie wątpliwości należy skontaktować się z punktem szczepień.

Ankieta przed szczepieniem przeciw [CHOROBA] (dla [GRUPA WIEKOWA])

Lp. | Pytanie dotyczące stanu zdrowia | Tak | Nie | Nie wiem

---|---|---|---|---

1. | Czy [PACJENT/DZIECKO] czuje się dziś źle? (pomiar temperatury w punkcie szczepień: [TEMPERATURA]) | | | |

2. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] wystąpiła kiedykolwiek ciężka reakcja na szczepienie? Jeśli tak, jaka? [OPIS] | | | |

3. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] zdiagnozowano alergię na [SUBSTANCJA], [SUBSTANCJA] lub inne składniki szczepionki? | | | |

4. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] wystąpiła w przeszłości ciężka reakcja alergiczna? | | | |

5. | Czy u [PACJENTA/DZIECKA] występuje zaostrzenie choroby przewlekłej? | | | |

6. | Czy [PACJENT/DZIECKO] przyjmuje leki [RODZAJ LEKÓW]? | | | |

7. | Czy [PACJENT/DZIECKO] choruje na [CHOROBĘ] lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? | | | |

[DODATKOWE PYTANIA - zależne od grupy wiekowej]

Odpowiedź "TAK" lub "NIE WIEM" na którekolwiek z pytań wymaga konsultacji z lekarzem.

Pytania w punkcie szczepień:

Lp. | Pytanie | Tak | Nie

---|---|---|---

1. | Czy są wątpliwości dotyczące pytań? | | |

2. | Czy uzyskano odpowiedzi na wszystkie pytania? | | |

[Kwalifikacja do szczepienia]: Dopuszczony/a do szczepienia / Nie dopuszczony/a do szczepienia

[PODPIS LEKARZA] Data: [DATA] / Godzina: [CZAS]

[Oświadczenie/Zgoda opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)]:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na szczepienie przeciw [CHOROBA]. Potwierdzam zapoznanie się z informacjami dotyczącymi szczepienia.

[PODPIS PACJENTA/OPIEKUNA] Data: [DATA]

Data wypełnienia ankiety: [DATA] (wersja [WERSJA])

Dokument 'Kwestionariusz kwalifikacyjny do szczepienia przeciw COVID-19' zawiera szczegółowe pytania dotyczące zdrowia pacjenta, konieczne do podjęcia decyzji o szczepieniu. Przedstawione informacje pozwalają personelowi medycznemu ocenić stan zdrowia pacjenta i podjąć właściwe działania. Ważne jest precyzyjne wypełnienie kwestionariusza przed planowaną procedurą szczepienia.