Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Instrukcja
Należy wypełnić kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego drukowanymi literami. Na początku należy wpisać numer PESEL dziecka. Następnie należy wpisać imię i nazwisko dziecka w wyznaczonych miejscach. W każdym pytaniu należy zaznaczyć krzyżykiem "X" w odpowiedniej kolumnie "Tak" lub "Nie". Jeśli odpowiedź brzmi "Tak", należy uzupełnić dodatkowe informacje w ostatniej kolumnie tabeli, zgodnie z instrukcją zawartą w pytaniu. W przypadku braku pewności co do odpowiedzi na pytanie, należy je pominąć i skonsultować się z lekarzem prowadzącym. W polach oznaczonych jako "[OKRES]" należy wpisać informację o tym, kiedy ostatnio dziecko było u kosmetyczki i fryzjera. Jeśli dziecko nie ma żadnych dodatkowych dolegliwości, w polu "Inne choroby i uwagi odnośnie do stanu zdrowia dziecka" należy wpisać "Nie ma żadnych dolegliwości". Na końcu kwestionariusza należy złożyć trzy podpisy. Należy wpisać miejscowość i datę wypełnienia kwestionariusza.
- Dane
imię, nazwisko, okres, pesel
Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego to dokument zbierający informacje dotyczące stanu zdrowia oraz historii medycznej dziecka. Wypełniony przez opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego, zawiera pytania odnośnie ogólnego zdrowia, leczenia, uczuleń, chorób oraz innych dolegliwości. Wymagana jest szczera i dokładna odpowiedź na każde pytanie, aby umożliwić właściwe leczenie i znieczulenie.
Nazwa: Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego
Informacja dotycząca stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego z oświadczeniem opiekuna prawnego/przedstawiciela ustawowego oraz oświadczeniem dotyczącym dokumentacji medycznej
[PESEL]
([IMIĘ] i [NAZWISKO])
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwych danych odnośnie do stanu zdrowia [IMIĘ]. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia i przyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia.
W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjach dodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.
lp. | Pytanie | Tak | Nie | Dodatkowe informacje
---|---|---|---|---
1. | Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowe? | | |
2. | Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się w szpitalu? | | | Jeśli tak, proszę podać powód leczenia
3. | Czy aktualnie się na coś leczy? | | | Jeśli tak, proszę podać, na co
4. | Czy przyjmuje jakieś leki (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)? | | | Jeśli tak, proszę podać, jakie i w jakich dawkach
5. | Czy jest na coś uczulone? | | | Jeśli tak, proszę podać, na co
6. | Czy występują duszności? | | |
7. | Czy występują obrzęki? | | |
8. | Czy występują swędzenia? | | |
9. | Czy występuje pokrzywka? | | |
10. | Czy ma skłonność do krwawień? | | |
11. | Czy ma epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy
12. | Czy choruje lub chorowało na choroby serca lub układu krążenia, naczyń krwionośnych? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy
13. | Czy choruje lub chorowało na astmę? | | |
14. | Czy choruje lub chorowało na hemofilię? | | |
15. | Czy choruje lub chorowało na wirusowe zapalenie wątroby? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy
16. | Czy choruje lub chorowało na AIDS? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy
17. | Czy choruje lub chorowało na cukrzycę? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy
18. | Czy choruje lub chorowało na niewydolność nerek? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy
19. | Czy choruje lub chorowało na choroby krwi i układu krzepnięcia (anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, na co i kiedy
20. | Czy było już kiedyś operowane? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i z jakiego powodu
21. | Czy dobrze zniosło znieczulenie? | | |
22. | Czy miało przetaczaną krew? | | | Jeśli tak, proszę wskazać, kiedy i dlaczego
23. | Czy występują inne dolegliwości? | | | Jeśli tak, to jakie
24. | Kiedy ostatnio było u kosmetyczki? | | | Wpisać [OKRES]
25. | Kiedy ostatnio było u fryzjera? | | | Wpisać [OKRES]
Inne choroby i uwagi odnośnie do stanu zdrowia dziecka:
Gdy nie ma – wpisujemy "Nie ma żadnych dolegliwości".
Podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty pisemnie po ich zaistnieniu.
[PODPIS] [PODPIS] [PODPIS]
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA]
Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego to kluczowy dokument dla lekarza, ułatwiający analizę stanu zdrowia dziecka. Dzięki zebranym informacjom lekarz może dostosować terapię oraz znieczulenie do indywidualnych potrzeb. Zapewnienie prawidłowych danych jest kluczowe dla skutecznego leczenia.