Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami
- Prawo
medyczne
- Kategoria
orzeczenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia oznaczenia jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie oraz daty wystawienia orzeczenia. Następnie należy wpisać numer sygnatury orzeczenia. W kolejnym kroku należy uzupełnić numer punktu artykułu 75 ustawy o kierujących pojazdami, rok i numer pozycji Dziennika Ustaw. Należy podać imię i nazwisko osoby badanej, jej numer PESEL oraz adres zamieszkania. W sekcji "Stwierdzam" należy wskazać brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. Jeżeli istnieją przeciwwskazania, należy zaznaczyć "istnienie". W podpunkcie a) należy zaznaczyć kategorie prawa jazdy, do których odnoszą się przeciwwskazania lub ich brak. Można to zrobić poprzez umieszczenie znaku "X" w odpowiednim polu. W podpunkcie b) należy zaznaczyć, czy orzeczenie dotyczy pozwolenia na kierowanie tramwajem. W sekcji "Ograniczenie w zakresie" należy opisać ewentualne ograniczenia dotyczące pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania. Należy również opisać ewentualne specjalne wymagania wobec osoby kierującej pojazdem. Należy określić termin następnego badania lekarskiego. Na końcu orzeczenia lekarz wystawiający orzeczenie powinien podać swoje imię, nazwisko oraz sygnaturę lub numer. W pouczeniu należy uzupełnić nazwę instytucji, do której można się odwołać w przypadku niezgody z treścią orzeczenia. Należy również wskazać instytucje, do których można się odwołać w przypadku orzeczenia wydanego przez lekarza zatrudnionego w konkretnej instytucji. Należy określić termin, w jakim należy zgłosić się na ponowne badanie lekarskie. W objaśnieniach można dodać dodatkowe informacje, jeżeli są potrzebne.
- Dane
adres, brak/istnienie, data, dodatkowe objaśnienia, imię, instytucja, kategorie prawa jazdy, nazwisko, numer, numer pozycji dziennika ustaw, okres, opis ograniczeń, opis wymagań, oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie, pesel, pozwolenie na kierowanie tramwajem, rok, sygnatura, sygnatura/numer
Dokument 'Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami' potwierdza zdolność do prowadzenia pojazdów przez osobę pozytywnie przetestowaną pod względem zdrowotnym. Dokument szczegółowo określa brak lub istnienie przeciwwskazań oraz ewentualne ograniczenia w zakresie kierowania. Sprawdź, jakie wymogi muszą być spełnione i jakie dokumenty są wymagane w danym przypadku.
[OZNACZENIE JEDNOSTKI PRZEPROWADZAJĄCEJ BADANIE LEKARSKIE] [DATA]
ORZECZENIE LEKARSKIE nr [SYGNATURA]
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt [NUMER] ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER], z późn. zm.) u [IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL] zamieszkałego (-łej) [ADRES]
Stwierdzam
1. Brak/istnienie [BRAK/ISTNIENIE] przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest wymagane:
a) prawo jazdy kategorii: [ ] [KATEGORIE PRAWA JAZDY]
b) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem
2. Ograniczenie w zakresie:
a) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania: [OPIS OGRANICZEŃ]
b) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem: [OPIS WYMAGAŃ]
Termin następnego badania: [OKRES]
[IMIĘ] [NAZWISKO] [SYGNATURA/NUMER]
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio:
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza – do [INSTYTUCJA],
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w [INSTYTUCJA] do:
a) [INSTYTUCJA], b) [INSTYTUCJA], c) [INSTYTUCJA], d) [INSTYTUCJA] albo e) [INSTYTUCJA].
2. Na ponowne badanie lekarskie należy się zgłosić w terminie [OKRES] od dnia wpływu wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego.
3. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku "X" w odpowiednim polu.
3) [DODATKOWE OBJAŚNIENIA]
Orzeczenie lekarskie potwierdza brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami oraz ewentualne ograniczenia. W razie wątpliwości zapisano szczegółowe procedury związane z możliwością złożenia wniosku o ponowne badanie lekarskie. Dokument jest ostateczny i stanowi ważny dokument dla kierowców.