Orzeczenie o ustaleniu uszczerbku na zdrowiu

Prawo: medyczne
Kategoria: orzeczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika w odpowiednim polu. Następnie należy wpisać sygnaturę orzeczenia. W polu "FIRMA" należy wpisać nazwę instytucji wydającej orzeczenie. Należy podać datę wydania orzeczenia. W odpowiednich polach należy wpisać imiona i nazwiska przewodniczącego oraz członków komisji. Należy podać podstawę prawną, na której opiera się orzeczenie. W punkcie 1 należy wpisać imię i nazwisko osoby, której dotyczy orzeczenie. W punkcie 2 należy wpisać numer PESEL osoby, której dotyczy orzeczenie. W punktach 3, 4 i 5 należy uzupełnić dane osobowe, takie jak stopień wojskowy, stanowisko, przydział służbowy i data powołania, jeśli dotyczy. W punkcie 6 należy wpisać adres zamieszkania osoby, której dotyczy orzeczenie. W punkcie 7 należy szczegółowo opisać następstwa wypadku lub rozpoznanie choroby, uwzględniając wszelkie powikłania. W punkcie 8 należy podać procentowy uszczerbek na zdrowiu spowodowany chorobą lub wypadkiem, wraz z datą zdarzenia. W punkcie 9 należy opisać okoliczności, np. czy stwierdzony uszczerbek pozostaje w związku z określonym zdarzeniem. W punkcie 10 należy podać szczegółowe uzasadnienie orzeczenia. Pod orzeczeniem należy umieścić podpisy przewodniczącego i członków komisji oraz pieczątkę. Należy uzupełnić informacje dotyczące odwołania, podając instytucję odwoławczą, instytucję pośredniczącą oraz termin odwołania. Na końcu należy podać liczbę egzemplarzy orzeczenia oraz określić, do kogo zostaną one przesłane.
Dane: adres, dane osobowe, data, firma, imię, instytucja, liczba, nazwisko, numer załącznika, okoliczności, opis, osoba/instytucja, pesel, podstawa prawna, procent, sygnatura, termin, uzasadnienie

Orzeczenie o ustaleniu uszczerbku na zdrowiu to dokument, który ma na celu określenie procentowego uszczerbku na zdrowiu danej osoby z powodu choroby lub wypadku. W dokumencie zawarte są szczegółowe informacje dotyczące badania lekarskiego przeprowadzonego przez komisję oraz opis następstw wypadku lub rozpoznanej choroby. Orzeczenie zawiera także uzasadnienie dotyczące ustalonego stopnia uszczerbku i okoliczności z nim związane.

Nazwa: Orzeczenie o ustaleniu uszczerbku na zdrowiu

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

ORZECZENIE NR [SYGNATURA]w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu

[FIRMA]

Dnia [DATA] r. komisja w składzie:przewodniczący: [IMIĘ] [NAZWISKO]członkowie: 1) [IMIĘ] [NAZWISKO] 2) [IMIĘ] [NAZWISKO]działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]przeprowadziła badanie lekarskie i wydała niniejsze orzeczenie.

1. Nazwisko i imię: [IMIĘ] [NAZWISKO]2. Numer PESEL: [PESEL]3. [DANE OSOBOWE - np. stopień wojskowy, stanowisko]: [WARTOŚĆ]4. [DANE OSOBOWE - np. przydział służbowy]: [WARTOŚĆ]5. [DANE OSOBOWE - np. data powołania]: [DATA]6. Miejsce zamieszkania: [ADRES]7. Określenie następstw wypadku lub rozpoznanie choroby, łącznie z towarzyszącymi powikłaniami: [OPIS]

8. Stopień procentowego uszczerbku na zdrowiu spowodowany chorobą lub wypadkiem z dnia [DATA] wynosi: [PROCENT]9. [OKOLICZNOŚCI - np. Ustalenie, czy stwierdzony uszczerbek pozostaje w związku z...]: [OPIS]10. Szczegółowe uzasadnienie: [UZASADNIENIE]

mp. Przewodniczący: [IMIĘ] [NAZWISKO] Członkowie: 1) [IMIĘ] [NAZWISKO] 2) [IMIĘ] [NAZWISKO]

Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie do [INSTYTUCJA] za pośrednictwem [INSTYTUCJA] w terminie [TERMIN] dni od dnia jego otrzymania.

Uwaga: Orzeczenie sporządza się w [LICZBA] egzemplarzach. Po zatwierdzeniu orzeczenia [LICZBA] egzemplarz pozostaje w komisji sporządzającej orzeczenie, a pozostałe przesyła się:− [LICZBA] egzemplarz [OSOBA/INSTYTUCJA],− [LICZBA] egzemplarz [OSOBA/INSTYTUCJA],− [LICZBA] egzemplarz [OSOBA/INSTYTUCJA].

Orzeczenie o ustaleniu uszczerbku na zdrowiu polega na dokładnym określeniu procentowego stopnia uszczerbku na zdrowiu osoby w związku z chorobą bądź wypadkiem. Dokument ten jest podstawą do uzyskania odszkodowania i przysługuje odwołanie do określonej instytucji w określonym terminie. Orzeczenie sporządza się w kilku egzemplarzach, z których jeden pozostaje w komisji, a resztę przesyła się do odpowiednich adresatów.