Oświadczenie o uzyskaniu informacji przed wyrażeniem zgody

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o uzyskaniu informacji przed wyrażeniem zgody". W miejscu przeznaczonym na treść dodatkową należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które są istotne dla danego oświadczenia, np. numer sprawy, datę spotkania informacyjnego, czy odniesienie do konkretnej umowy. Następnie należy umieścić pieczęć firmową w wyznaczonym miejscu. W nagłówku dokumentu należy wpisać tytuł lub krótkie streszczenie celu oświadczenia. W kolejnym kroku należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz jej dane identyfikacyjne, takie jak numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego, lub inne stosowne dane. W punkcie pierwszym oświadczenia należy szczegółowo opisać cel dokumentu, a w kolejnych podpunktach wymienić alternatywne opcje, przebieg procedury, możliwe następstwa oraz skutki odmowy. W punkcie drugim należy potwierdzić zrozumienie udzielonych informacji, możliwość zadawania pytań i otrzymanie na nie satysfakcjonujących odpowiedzi. W punkcie trzecim należy potwierdzić zapoznanie się z materiałami informacyjnymi udostępnionymi przez personel. W punkcie czwartym należy wpisać klauzulę dotyczącą obowiązku informacyjnego, np. "Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach.". W dalszej części oświadczenia należy potwierdzić sposób przekazania informacji, uczciwość przekazanych informacji oraz poinformowanie o konsekwencjach. Należy podać adres zamieszkania oraz okres, którego dotyczy oświadczenie. Na końcu dokumentu należy złożyć czytelny podpis. W sekcji "Dodatkowe potwierdzenie" należy ponownie wpisać okres, którego dotyczy oświadczenie, imię i nazwisko oraz złożyć podpis.
Dane: adres, alternatywne opcje, cel dokumentu, dane identyfikacyjne, dodatkowe potwierdzenie, firma, imię, możliwe następstwa, nagłówek, nazwisko, obowiązek informacyjny, okres, personel, podpisujący, poinformowanie o konsekwencjach, przebieg, przekazanie informacji, skutki odmowy, treść dodatkowa, uczciwość informacji

Oświadczenie o uzyskaniu informacji przed wyrażeniem zgody jest dokumentem potwierdzającym, że osoba wyrażająca zgodę została szczegółowo poinformowana oraz zrozumiała wszystkie istotne kwestie związane z podjęciem decyzji. Dokument ten zawiera kluczowe informacje oraz potwierdzenie zapoznania się z materiałami dotyczącymi omawianych kwestii.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA]

(pieczęć [FIRMA])

[NAGŁÓWEK]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[DANE IDENTYFIKACYJNE]

Oświadczam, że:

1. Uzyskałam(-em) wyczerpujące informacje odnośnie do [CEL DOKUMENTU], tj.:

...........................................................................................................................................

........................................................................................................................................... oraz o [ALTERNATYWNE OPCJE];

– o [PRZEBIEG];

– o [MOŻLIWE NASTĘPSTWA];

– o [SKUTKI ODMOWY].

2. Powyższe informacje zrozumiałam(-em), miałam(-em) możliwość zadawania pytań i

otrzymałam(-em) na nie wyczerpujące odpowiedzi.

3. Miałam(-em) możliwość zapoznania się z materiałami informacyjnymi,

udostępnionymi przez [PERSONEL], dotyczącymi kwestii wskazanych w pkt 1.

4. [OBOWIĄZEK INFORMACYJNY].

Potwierdzam również, że:

– [PRZEKAZANIE INFORMACJI];

– [UCZCIWOŚĆ INFORMACJI];

– [POINFORMOWANIE O KONSEKWENCJACH].

[ADRES] [OKRES]

....................................

(czytelny podpis [PODPISUJĄCY])

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[DODATKOWE POTWIERDZENIE]

[OKRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis [PODPISUJĄCY])

Dokument zawiera oświadczenie oraz potwierdzenie zapoznania się z istotnymi informacjami, co pozwala na udzielenie zgody w sposób świadomy i odpowiedzialny. Stanowi to potwierdzenie przejrzanej dokumentacji oraz zrozumienia konsekwencji decyzji.