Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych wnioskodawcy, wpisując nazwę firmy, adres, numer telefonu, NIP oraz REGON w odpowiednie pola. Następnie należy określić cel złożenia oświadczenia, wpisując go w miejsce przeznaczone po frazie "Występując o zawarcie umowy o realizację". W punkcie 1 należy wybrać odpowiednią opcję a lub b. Jeśli wnioskodawca jest podmiotem leczniczym, należy zaznaczyć opcję a i uzupełnić nazwę rejestru oraz numer wpisu. W przeciwnym razie należy zaznaczyć opcję "nie dotyczy" lub wybrać opcję b i wpisać inny status wnioskodawcy. W punkcie 2 należy zaznaczyć, czy wnioskodawca jest wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego. Jeśli tak, należy podać numer KRS. W przeciwnym razie należy zaznaczyć opcję "nie dotyczy". W punkcie 3 należy zaznaczyć, czy wnioskodawca jest wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego rejestru. Jeśli tak, należy podać nazwę rejestru i numer wpisu. W przeciwnym razie należy zaznaczyć opcję "nie dotyczy". Opcjonalnie można dodać dodatkowe informacje, na przykład o konsekwencjach podania nieprawdziwych danych. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość i datę, a także złożyć podpis, pieczątkę oraz dane osoby podpisującej.

Dane

adres, cel złożenia oświadczenia, dane podpisującego, data, firma, inny rejestr, inny status wnioskodawcy, krs, miejscowość, nip, pieczątka, podpis, podstawa prawna, regon, sygnatura, telefon

Oświadczenie o wpisach do rejestrów to dokument składany w celu potwierdzenia informacji wpisanych do różnych rejestrów, dotyczący głównie danych Wnioskodawcy, takich jak nazwa firmy, adres, numer telefonu, NIP i REGON. Oświadczenie zawiera informacje o statusie Wnioskodawcy oraz jego wpisach do Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, a także dodatkowe informacje zależne od sytuacji, mające istotne znaczenie przy zawieraniu umowy.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: [FIRMA]

adres: [ADRES]

nr telefonu: [TELEFON]

Nr NIP: [NIP]

Nr REGON: [REGON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW

[Występując o zawarcie umowy o realizację:] [CEL ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA], oświadczam, że:

1) Jestem:

   a) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

     - prowadzonego przez [FIRMA],

       pod numerem [SYGNATURA].

     - nie dotyczy

   [LUB ALTERNATYWNIE]

   b) [INNY STATUS WNIOSKODAWCY]

2) Jestem wpisany do*:

   a) Krajowego Rejestru Sądowego

     pod numerem [KRS].

   b) nie dotyczy

3) Jestem wpisany do*:

   a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

   [LUB ALTERNATYWNIE]

   b) [INNY REJESTR]

     pod numerem [SYGNATURA].

   c) nie dotyczy

[OPCJONALNIE - DODATKOWE INFORMACJE]

[np. Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz

odpowiedzialnością karną wynikającą z [PODSTAWA PRAWNA].]

.............................................................       .............................................................

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA]                                              [PODPIS, PIECZĄTKA, DANE PODPISUJĄCEGO]

*właściwe zaznaczyć

Potwierdź swoje dane rejestrowe za pomocą Oświadczenia o wpisach do rejestrów. Upewnij się, że wpisy do rejestrów są aktualne i zgodne z prawdą, unikając ryzyka nieważności umowy oraz ewentualnej odpowiedzialności karnej. Podpisz i opieczętuj dokument, dbając o prawidłowość informacji.