Oświadczenie o wypisie na własne żądanie

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o wypisie na własne żądanie". W polu "TREŚĆ DODATKOWA" należy wpisać ewentualne dodatkowe informacje, np. numer historii choroby. Jeśli dokument zawiera pieczątkę i nazwę firmy, należy je umieścić w wyznaczonym miejscu. Następnie należy uzupełnić dane osobowe pacjenta, takie jak imię, nazwisko, PESEL, adres. Jeśli pacjent jest reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego, należy również podać jego dane osobowe. W polu "PLACÓWKI" należy wpisać pełną nazwę placówki, z której pacjent chce się wypisać. W wyznaczonym miejscu należy wpisać datę sporządzenia oświadczenia. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy powinien podpisać dokument. Należy wpisać stanowisko osoby informującej pacjenta o konsekwencjach wypisu, np. lekarz, pielęgniarka. Pacjent powinien ponownie podpisać oświadczenie potwierdzając zrozumienie informacji i konsekwencji swojej decyzji. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna wpisać datę oraz swoje imię, nazwisko i złożyć podpis. Należy pamiętać o potwierdzeniu tożsamości pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego na podstawie okazanego dokumentu tożsamości przed podpisaniem oświadczenia.
Dane: dane osobowe pacjenta, dane osobowe przedstawiciela ustawowego, data, firma, imię, imię i nazwisko oraz podpis osoby odbierającej oświadczenie, nazwa dokumentu, nazwisko, pieczątka, placówki, stanowisko, treść dodatkowa

Oświadczenie o wypisie na własne żądanie jest dokumentem składanym przez pacjenta, który żąda opuszczenia placówki medycznej z własnej inicjatywy. Dokument zawiera formalne oświadczenie pacjenta oraz informacje dotyczące podjętej decyzji. Oświadczenie to ma na celu uregulowanie formalności związanych z wypisem ze strony pacjenta.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA]

([PIECZĘĆ] [FIRMA])

[DANE OSOBOWE PACJENTA]

[DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (JEŚLI DOTYCZY)]

OŚWIADCZENIE – WYPIS ZE [PLACÓWKI] "NA WŁASNE ŻĄDANIE"

Oświadczam, że domagam się wypisania z tut. placówki na własne żądanie.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO](podpis pacjenta /przedstawiciela ustawowego pacjenta)

Oświadczam także, że:

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) przez [STANOWISKO] o możliwych następstwach zaprzestania przeze mnie leczenia, tj. dalszego udzielania świadczeń, i miałam(-em) możliwość zadawania pytań; – nie domagam się udzielania dalszych wyjaśnień; – zrozumiałam(-em) przedstawione mi informacje i znam konsekwencje mojej decyzji.

[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis pacjenta)

Przed podpisaniem ww. oświadczenia i zgody potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta /przedstawiciela ustawowego pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej powyższe oświadczenie)

Oświadczenie o wypisie na własne żądanie potwierdza decyzję pacjenta o opuszczeniu placówki medycznej z własnej inicjatywy. Dokument zawiera podpis pacjenta oraz informacje o zrozumieniu konsekwencji decyzji. Jest to ważny dokument regulujący relacje pomiędzy pacjentem a placówką medyczną.