Oświadczenie Oferenta o wpisach do rejestrów

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Wypełnij dane Oferenta, wpisując nazwę firmy, adres, numer telefonu, NIP i REGON w odpowiednie pola. W punkcie 1 zaznacz odpowiednie pole, określające status Oferenta, a następnie uzupełnij nazwę instytucji i numer księgi rejestrowej, jeśli dotyczy. Jeśli Oferent jest osobą fizyczną inną niż podmiot leczniczy lub praktyka zawodowa, zaznacz trzecie pole i nie uzupełniaj kolejnych pól w tym punkcie. W punkcie 2 zaznacz, czy Oferent jest wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego. Jeśli tak, wpisz numer KRS. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy". W punkcie 3 zaznacz, czy Oferent jest wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy". W punkcie 4, jeśli Oferent posiada koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych, wpisz numer koncesji i nazwę instytucji, która ją wydała. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy". W punkcie 5, jeśli oferent jest wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego, wpisz nazwę instytucji prowadzącej ewidencję. Jeśli nie, zaznacz "nie dotyczy". Uzupełnij przepis prawny, który określa odpowiedzialność karną za podanie nieprawdziwych informacji. Wpisz miejscowość i datę złożenia oświadczenia. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis i umieścić pieczątkę firmową, jeśli dotyczy.
Dane: adres, data, firma, instytucja, krs, miejscowość, nip, numer, numer koncesji, przepis prawny, regon, telefon

Oświadczenie Oferenta o wpisach do rejestrów zawiera informacje o danych oferenta, takich jak nazwa firmy, adres, numer telefonu, NIP oraz REGON. Dokument opisuje również wymagane oświadczenia oferenta, dotyczące wpisów do różnych rejestrów oraz posiadanej koncesji na eksploatację surowców leczniczych i ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego. Zawarte informacje mają kluczowe znaczenie dla ważności umowy oraz uniknięcia odpowiedzialności karnej zgodnie z przepisami prawa.

OŚWIADCZENIE OFERENTAO WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI I POSIADANYCH KONCESJACH

Dane Oferenta:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

NIP: [NIP]

REGON: [REGON]

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez [INSTYTUCJA], pod numerem księgi rejestrowej [NUMER].

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez [INSTYTUCJA], pod numerem księgi rejestrowej [NUMER].

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem [KRS]

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych* numer [NUMER] wydaną przez [INSTYTUCJA].

□ Nie dotyczy

5. Oświadczam, że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przez naczelnego lekarza uzdrowiska* [INSTYTUCJA]

□ nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z [PRZEPIS PRAWNY].

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] (Pieczątka, Podpis)

* właściwe zaznaczyć

Oświadczenie Oferenta o wpisach do rejestrów zawiera istotne informacje dotyczące statusu oferenta, wpisów do rejestrów oraz posiadanej koncesji. Dokument określa konieczność udzielenia prawdziwych informacji pod rygorem nieważności umowy i odpowiedzialności karnych. Podanie nieprawdziwych danych grozi poważnymi konsekwencjami prawny.