Oświadczenie Pacjenta
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy wpisać imię i nazwisko pacjenta w wyznaczonych miejscach. Następnie należy podać numer telefonu oraz numer PESEL lub inny identyfikator pacjenta. Kolejno należy wpisać adres zamieszkania pacjenta. W sekcji "I. Oświadczenie o udzieleniu dostępu do dokumentacji medycznej" należy zaznaczyć odpowiednią opcję, zaznaczając kratkę przy "nikogo nie upoważniam" lub "upoważniam następujące osoby". W przypadku upoważnienia konkretnych osób, należy wpisać ich imię, nazwisko oraz numer telefonu. W sekcji "II. Oświadczenie o udzieleniu informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych" należy postępować analogicznie jak w sekcji I, zaznaczając kratkę przy wybranej opcji i w razie potrzeby wpisując dane osób upoważnionych. W sekcji "III. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych" należy wpisać nazwę placówki medycznej oraz cel przetwarzania danych, a następnie zaznaczyć kratkę przy "Wyrażam zgodę" lub "Nie wyrażam zgodę". W sekcji "IV. Zgoda na przeprowadzenie badań lub korzystanie z innych świadczeń zdrowotnych" należy wpisać podstawę prawną, a następnie zaznaczyć kratkę przy "Wyrażam zgodę" lub "Nie wyrażam zgody". Na końcu dokumentu należy ponownie wpisać adres zamieszkania pacjenta, datę lub okres ważności oświadczenia oraz imię i nazwisko pacjenta. Dokument należy podpisać w wyznaczonym miejscu, podając datę lub okres ważności podpisu.
- Dane
adres, cel przetwarzania danych, data/okres, imię, nazwisko, pesel/identyfikator, placówka, podstawa prawna, telefon
Dokument "Oświadczenie Pacjenta" obejmuje kilka istotnych kwestii, takich jak udzielenie dostępu do dokumentacji medycznej, informacji o stanie zdrowia i zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz badania medyczne. Wypełniając oświadczenie, pacjent określa swoje preferencje dotyczące udostępniania informacji i zgody na konkretną działalność medyczną.
Poniższe oświadczenia dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń medycznych, z których [PACJENT] korzysta/będzie korzystał w [PLACÓWKA].
………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO]
………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO]
………………………………… …………………………………[TELEFON] [PESEL/IDENTYFIKATOR]
…………………………………………………………………………………………………[ADRES]
I. Oświadczenie o udzieleniu dostępu do dokumentacji medycznej
Ja, niżej podpisany/a:
[ ] nikogo nie upoważniam do dostępu do mojej/mojego dziecka dokumentacji medycznej.
[ ] upoważniam następujące osoby do dostępu do mojej/mojego dziecka dokumentacji medycznej:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]
II. Oświadczenie o udzieleniu informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych
Ja, niżej podpisany/a:
[ ] nikogo nie upoważniam do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia/mojego dziecka oraz o udzielonych mi/mojemu dziecku świadczeniach zdrowotnych.
[ ] upoważniam następujące osoby do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia/mojego dziecka oraz o udzielonych mi/mojemu dziecku świadczeniach zdrowotnych:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]
III. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
[ ] Wyrażam zgodę
[ ] Nie wyrażam zgody
na przetwarzanie przez [PLACÓWKA] udostępnionych przeze mnie danych osobowych w [CEL PRZETWARZANIA DANYCH], w tym między innymi informacji o zmianach godzin przyjęć, odwołaniu lub zmianie terminu wizyty.
IV. Zgoda na przeprowadzenie badań lub korzystanie z innych świadczeń zdrowotnych
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że:
[ ] Wyrażam zgodę
[ ] Nie wyrażam zgody
na leczenie/działania proponowane przez personel medyczny (np. lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów) na zasadach określonych w [PODSTAWA PRAWNA].
[ADRES] [DATA/OKRES]
……………………………………………………[IMIĘ] [NAZWISKO]
……………………………………………………[DATA/OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]
Oświadczenie Pacjenta to kompleksowy dokument, regulujący kwestie dostępu do dokumentacji medycznej, informacji o stanie zdrowia, przetwarzanie danych osobowych oraz zgody na procedury medyczne. Precyzyjnie określa uprawnienia i decyzje pacjenta w tych obszarach.