Upoważnienie do dokumentacji medycznej
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
W sekcji "Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji" należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym miejscu. Następnie należy podać swój numer PESEL lub inny identyfikator. W kolejnym wierszu należy wpisać swój adres zamieszkania. W oświadczeniu należy wskazać, czy upoważnia się osobę bliską do wglądu do dokumentacji medycznej. Jeśli tak, należy wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz jej adres zamieszkania. Jeśli nie, należy skreślić słowo "upoważniam" i pozostawić zdanie "nie upoważniam nikogo innego". Należy pamiętać, aby wyraźnie określić nazwę placówki medycznej, której dokumentacja dotyczy. Na końcu dokumentu należy złożyć czytelny podpis oraz podać datę lub okres obowiązywania upoważnienia.
- Dane
adres, adres osoby upoważnionej, data/okres, imię, imię osoby upoważnionej, nazwa placówki medycznej, nazwisko, nazwisko osoby upoważnionej, pesel/identyfikator
Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji medycznej. Dokument 'Upoważnienie do dokumentacji medycznej' zawiera formularz, w którym pacjent określa, czy upoważnia konkretne osobę do wglądu do swoich dokumentów medycznych. Pacjent podaje swoje dane osobowe oraz dane osoby upoważnionej. Formularz jest prosty i służy uregulowaniu kwestii dostępu do ważnych informacji medycznych.
Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu lub braku upoważnienia osoby bliskiej douzyskiwania dokumentacji
Ja, [IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL/IDENTYFIKATOR]Zamieszkały/-a [ADRES]
oświadczam, że upoważniam* Pana/-ią [IMIĘ] [NAZWISKO], zamieszkałego/-ą [ADRES] / nieupoważniam nikogo innego do wglądu do mojej dokumentacji medycznej oraz uzyskiwaniaodpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej w [NAZWA PLACÓWKI MEDYCZNEJ].
..................................................czytelny podpis pacjenta;[DATA/OKRES]
* niepotrzebne skreślić
Dokument 'Upoważnienie do dokumentacji medycznej' to ważne narzędzie służące określeniu uprawnienia osoby bliskiej do wglądu do dokumentacji zdrowotnej pacjenta. Poprzez oświadczenie pacjent może precyzować, kto ma dostęp do jego informacji medycznych, a kto nie. Zabezpiecza to prywatność oraz kontrolę nad udostępnianiem istotnych danych zdrowotnych.