Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: W polu NAZWA DOKUMENTU należy wpisać nazwę instytucji wydającej dokument. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę instytucji. W polu TYTUŁ DOKUMENTU wpisujemy "Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej". W polach DANE OSOBOWE 1, DANE OSOBOWE 2, DANE OSOBOWE 3 i DANE OSOBOWE 4 należy wpisać odpowiednio: imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację, PESEL osoby odbierającej dokumentację, adres zamieszkania osoby odbierającej dokumentację oraz numer telefonu osoby odbierającej dokumentację. W polu RODZAJ DOKUMENTACJI należy wpisać rodzaj odebranej dokumentacji medycznej, np. "wyniki badań laboratoryjnych", "karta informacyjna leczenia szpitalnego". W polu DANE OSOBOWE 5 należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja. W polu ADRES należy wpisać miejscowość i datę odbioru dokumentacji. W polu IMIĘ i NAZWISKO należy wpisać imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację. W polu STANOWISKO należy wpisać stanowisko osoby odbierającej dokumentację. W polu TREŚĆ DODATKOWA można dodać ewentualne dodatkowe informacje, np. "Przed wykonaniem czynności potwierdziłem(-am) tożsamość na podstawie okazanego mi dowodu osobistego". W polu DANE należy wpisać dane, które zostały potwierdzone na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, np. "tożsamość", "dane osobowe". W polu OKRES należy wpisać datę potwierdzenia danych. W ostatnim polu IMIĘ i NAZWISKO należy wpisać imię i nazwisko oraz złożyć podpis osoby potwierdzającej dane. W polu STANOWISKO należy wpisać stanowisko osoby potwierdzającej dane.
Dane: adres, dane, dane osobowe 1, dane osobowe 2, dane osobowe 3, dane osobowe 4, dane osobowe 5, imię, instytucja, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, rodzaj dokumentacji, stanowisko, treść dodatkowa, wartość 1, wartość 2, wartość 3, wartość 4

Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej to oficjalny dokument wystawiany przez instytucję, potwierdzający odbiór konkretnej dokumentacji związanej z opieką zdrowotną. Dokument zawiera m.in. dane osobowe pacjenta oraz informacje dotyczące rodzaju odbieranej dokumentacji. Ma on znaczenie prawnoustrojowe i może być wymagany do dalszego postępowania medycznego.

[NAZWA DOKUMENTU]

.............................................

(pieczęć [INSTYTUCJA])

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[DANE OSOBOWE 1]: [WARTOŚĆ 1]

[DANE OSOBOWE 2]: [WARTOŚĆ 2]

[DANE OSOBOWE 3]: [WARTOŚĆ 3]

[DANE OSOBOWE 4]: [WARTOŚĆ 4]

Oświadczam, że potwierdzam odbiór [RODZAJ DOKUMENTACJI] / [RODZAJ DOKUMENTACJI] dot. [DANE OSOBOWE 5].

[ADRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(miejscowość, data) (czytelny podpis [STANOWISKO])

[TREŚĆ DODATKOWA - np. Przed wykonaniem czynności ...] potwierdziłam(-em) [DANE] na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(data) (imię i nazwisko oraz podpis [STANOWISKO])

Potwierdzenie odbioru dokumentacji medycznej to ważny dokument potwierdzający faktyczne odbicie określonych dokumentów medycznych przez osobę uprawnioną. Dokument ten zawiera kluczowe informacje o pacjencie oraz rodzajach przekazanych dokumentów, umożliwiając identyfikację i śledzenie przekazanej dokumentacji.