Zakres działania zespołu koordynacyjnego leczenia biologicznego

Prawo: medyczne
Kategoria: regulamin
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia sekcji 'Charakterystyka świadczenia'. W punkcie 1.1 należy wpisać kompetencje zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.2 należy wymienić programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół. W punkcie 1.3 należy podać listę chorób i problemów zdrowotnych według klasyfikacji ICD 10, które są objęte świadczeniem. W punkcie 1.4 należy wpisać świadczenia skojarzone lub jeśli nie występują, wpisać 'nie dotyczy'. W punkcie 1.5 należy podać nazwę zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację i weryfikację leczenia. W punkcie 1.6 należy wpisać nazwę i adres jednostki koordynującej. W punkcie 1.7 należy podać kwalifikacje lekarzy specjalistów będących członkami zespołu koordynacyjnego. W punkcie 1.8 należy opisać zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia. W punkcie 1.9 należy zamieścić specyfikację zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia według klasyfikacji ICD 9 CM. Następnie należy uzupełnić 'Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia'. Należy wpisać nazwę programu, kod ICD-10, imię i nazwisko pacjenta, PESEL, datę, nazwę firmy kierującej. W sekcji 'Dane do kwalifikacji' należy wpisać szczegółowe dane pacjenta niezbędne do kwalifikacji. W tabeli 'Kryteria kwalifikacji do leczenia' należy zaznaczyć 'TAK' lub 'NIE' przy każdym kryterium. W przypadku odpowiedzi 'NIE' należy uzasadnić wybór w polu 'Uwagi'. Należy wskazać, czy pacjent kontynuuje leczenie rozpoczęte w ramach innych źródeł finansowania. Jeśli tak, należy opisać wcześniejsze leczenie i załączyć zaświadczenie od lekarza prowadzącego. Należy potwierdzić, że pacjent nie spełnia kryteriów wyłączenia z programu. W polu 'Uwagi' należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje. Należy podać datę i imię i nazwisko osoby wypełniającej wniosek. W sekcji 'Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia' należy wpisać nazwę programu, kod ICD-10, nazwę zespołu koordynacyjnego, imię i nazwisko przewodniczącego zespołu, imię i nazwisko pacjenta, PESEL, nazwę firmy, nazwę leku oraz decyzję (pozytywna/negatywna). Należy podać datę i imię i nazwisko osoby podejmującej decyzję. W sekcji dotyczącej przetwarzania danych osobowych należy uzupełnić nazwę i adres firmy będącej administratorem danych, cel przetwarzania danych, sygnaturę dokumentu, informacje o przetwarzaniu danych oraz adres strony internetowej. W 'Załączniku do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia' należy wpisać nazwę programu, kod ICD-10 oraz informacje o zapoznaniu się z danymi. Pacjent powinien potwierdzić zapoznanie się z informacjami o chorobie, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań terapii oraz wyrazić zgodę na leczenie i zobowiązać się do przestrzegania zaleceń lekarskich. Należy podać datę i imię i nazwisko pacjenta oraz lekarza. Na końcu należy wpisać nazwę firmy będącej administratorem danych osobowych oraz przepisy dotyczące ochrony danych osobowych.
Dane: adres, dane do kwalifikacji, data, decyzja, firma, imię, informacje o przetwarzaniu danych, informacje o zapoznaniu się z danymi, kod icd-10, kompetencje zespołu, kwalifikacje lekarzy specjalistów, lista chorób i problemów zdrowotnych wg icd 10, lista kryteriów kwalifikacji, lista programów lekowych, nazwa leku, nazwa programu, nazwa zespołu koordynacyjnego, nazwisko, opis wcześniejszego leczenia, pesel, przepisy dotyczące ochrony danych osobowych, specyfikacja procedur medycznych wg icd 9 cm, sygnatura, uwagi, zasady kwalifikacji chorych, świadczenia skojarzone

Dokument „Zakres działania zespołu koordynacyjnego leczenia biologicznego” zawiera kompleksowe informacje na temat świadczeń medycznych obejmujących leczenie biologiczne. Znajdziesz tu opisy kompetencji zespołu, zakresu świadczeń, chorób objętych leczeniem, a także wymagane procedury medyczne i decyzje dotyczące kwalifikacji pacjentów.

[TREŚĆ]

1. Charakterystyka świadczenia

1.1 kompetencje zespołu [KOMPETENCJE ZESPOŁU]

1.2 zakres świadczenia – programy [LISTA PROGRAMÓW LEKOWYCH]

lekowe objęte kwalifikacją i

weryfikacją leczenia przez zespół

koordynacyjny

1.3 choroby i problemy zdrowotne (wg [LISTA CHORÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH WG ICD 10]

ICD 10) objęte świadczeniem

1.4 świadczenia skojarzone [ŚWIADCZENIA SKOJARZONE LUB "nie dotyczy"]

1.5 oznaczenie zespołu koordynacyjnego [NAZWA ZESPOŁU KOORDYNACYJNEGO]

odpowiadającego za kwalifikację i

weryfikację leczenia

1.6 jednostka koordynująca [FIRMA]

[ADRES]

1.7 kwalifikacje lekarzy specjalistów – [KWALIFIKACJE LEKARZY SPECJALISTÓW]

członków zespołu koordynacyjnego

1.8 zasady kwalifikacji chorych [ZASADY KWALIFIKACJI CHORYCH]

wymagających udzielenia

świadczenia

1.9 specyfikacja zasadniczych procedur [SPECYFIKACJA PROCEDUR MEDYCZNYCH WG ICD 9 CM]

medycznych wykonywanych w

trakcie udzielania świadczenia (wg

ICD 9 CM)

Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia w programie [NAZWA PROGRAMU] (ICD-10: [KOD ICD-10])

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [PESEL]

[DATA]

[FIRMA]

Dane do kwalifikacji:

[DANE DO KWALIFIKACJI]

Kryteria kwalifikacji do leczenia TAK NIE*

[LISTA KRYTERIÓW KWALIFIKACJI]

* W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE należy przedstawić szczegółowy opis niespełnienia danegokryterium w polu Uwagi

Czy pacjent kontynuuje leczenie rozpoczęte w ramach innych źródeł finansowania? ………………….Ważne! W przypadku odpowiedzi „TAK” na powyższe zapytanie należy opisać i załączyć zaświadczenie odlekarza prowadzącego o wcześniejszym leczeniu pacjenta.

[OPIS WCZEŚNIEJSZEGO LECZENIA]

Pacjent nie spełnia kryteriów wyłączenia z programu…………….………..

Uwagi:

[UWAGI]

[DATA]……………………………… [IMIĘ] [NAZWISKO]

Decyzja dotycząca kwalifikacji do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU] (ICD-10: [KOD ICD-10])

Przewodniczący Zespołu Koordynacyjnego [NAZWA ZESPOŁU][IMIĘ] [NAZWISKO]

Dotyczy pacjenta:[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL]

[FIRMA]

Lek: [NAZWA LEKU]

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których [FIRMA] jest administratorem danych osobowych, przedstawiamy informację dotyczącąprzetwarzania danych osobowych: ▪ Administratorem danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES] ▪ Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązkówustawowych [FIRMA] w szczególności wskazanych w [SYGNATURA]. ▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez [FIRMA], przysługuje prawo do: dostępu do treściswoich danych osobowych; sprostowania danych osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danymprzypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnymmomencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawiezgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa UrzęduOchrony Danych Osobowych. Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA] z związku z realizacją programówlekowych zostały wskazane m. in. w [INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH]. Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez [FIRMA], dostępne są na stronieinternetowej: [ADRES]

2.1 Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym [NAZWA PROGRAMU] (ICD-10: [KOD ICD-10])

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z:

[INFORMACJE O ZAPOZNANIU SIĘ Z DANYMI]

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanychi powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie [NAZWA LEKU] oraz zobowiązuję się doprzyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolnew wyznaczonych terminach.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Administrator danych osobowych – [FIRMA], zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawapowszechnie obowiązującego dotyczących zapewnienia zgodnego z prawem przetwarzania i ochrony danychosobowych, w szczególności [PRZEPISY DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH].

Decyzje dotyczące kwalifikacji pacjentów do leczenia biologicznego są kluczowym elementem dokumentu. Znajdziesz tu informacje o przeprowadzaniu kwalifikacji, decyzjach pacjentów oraz zasadach przetwarzania danych osobowych. Dokument ten stanowi istotne źródło informacji dla personelu medycznego i pacjentów korzystających z leczenia biologicznego.