Skierowanie na badanie psychologiczne

Prawo: medyczne
Kategoria: skierowanie
Instrukcja: Na początku należy w lewym górnym rogu umieścić pieczęć instytucji kierującej na badanie. Obok pieczęci należy wpisać adres instytucji oraz okres, którego dotyczy skierowanie. W wyznaczonym miejscu należy wpisać podstawę prawną, na podstawie której wystawiane jest skierowanie. Następnie należy podać imię i nazwisko osoby kierowanej na badanie psychologiczne. Poniżej należy wpisać numer PESEL osoby kierowanej na badanie. Jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości. Należy podać adres osoby kierowanej na badanie psychologiczne. W odpowiednim miejscu należy określić cel badania psychologicznego. Należy uzasadnić konieczność przeprowadzenia badania psychologicznego. Na dole dokumentu, w wyznaczonym miejscu, osoba wystawiająca skierowanie powinna złożyć podpis i umieścić pieczęć imienną wraz ze stanowiskiem. W pouczeniu należy wpisać termin, w jakim osoba skierowana na badanie powinna się na nie zgłosić, liczony od dnia otrzymania skierowania. Należy wskazać instytucję, do której przysługuje odwołanie od wydanej decyzji. Należy podać termin, w jakim można wnieść odwołanie, liczony od dnia otrzymania decyzji. Na końcu należy określić, komu należy przekazać oryginał orzeczenia psychologicznego.
Dane: adres instytucji, adres osoby kierowanej, cel badania, imię, informacja o przekazaniu orzeczenia, instytucja odwoławcza, nazwa dokumentu tożsamości, nazwisko, numer dokumentu tożsamości, okres, pesel, pieczęć imienna, pieczęć instytucji, podpis, podstawa prawna, stanowisko, termin na zgłoszenie się na badanie, termin odwołania, uzasadnienie

Skierowanie na badanie psychologiczne jest dokumentem urzędowym wydanym na podstawie określonej podstawy prawnej, nakazującym przeprowadzenie badania psychologicznego dla konkretnej osoby. W treści skierowania znajdują się dane personalne pacjenta, adres, cel badania oraz uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego. Dokument wymaga również podpisu osoby wystawiającej oraz pieczęci instytucji.

(pieczęć [INSTYTUCJI])

([ADRES], [OKRES])

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], kieruję na badanie psychologiczne

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]*)

[ADRES]

w celu [CEL BADANIA].

Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego: [UZASADNIENIE]

..............................................(podpis i pieczęć imienna [STANOWISKO])

*) W przypadku osoby, której nie nadano nr [PESEL], naleŜy podać nazwę i numer dokumentu toŜsamości.

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne naleŜy zgłosić się w terminie [TERMIN] dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do [INSTYTUCJA]w terminie [TERMIN] dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego naleŜy przekazać [INFORMACJA O PRZEKAZANIU ORZECZENIA].

Skierowanie na badanie psychologiczne zawiera szczegółowe informacje dotyczące pacjenta oraz celu badania, a także konieczności zgłoszenia się na badanie w określonym terminie. Dokument umożliwia osobie skierowanej na badanie psychologiczne prawo do wniesienia odwołania oraz obowiązek przekazania oryginału orzeczenia psychologicznego.