Sprzeciw pacjenta co do udzielenia świadczenia

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: Należy umieścić pieczęć podmiotu leczniczego w wyznaczonym miejscu. W polu 'Imię i nazwisko pacjenta' należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. W polu 'Nr PESEL pacjenta' należy wpisać numer PESEL pacjenta. W polu 'Opis świadczenia' należy dokładnie opisać świadczenie, którego udzielenia pacjent sprzeciwia się. W polu 'Opis sposobu przejawienia sprzeciwu' należy opisać w jaki sposób pacjent wyraził swój sprzeciw, np. werbalnie, pisemnie, poprzez gest. Należy upewnić się, że pacjent otrzymał i zrozumiał informacje o możliwych następstwach sprzeciwu, w tym wpływ na stan zdrowia, rokowanie i spodziewany wynik leczenia. W polu 'Miejscowość' należy wpisać miejscowość, w której sporządzana jest notatka. W polu 'Data' należy wpisać datę sporządzenia notatki. W polu 'Imię i nazwisko oraz podpis osoby sporządzającej notatkę' należy wpisać imię i nazwisko osoby sporządzającej notatkę oraz złożyć podpis.
Dane: data, imię, imię i nazwisko oraz podpis osoby sporządzającej notatkę, miejscowość, nazwisko, opis sposobu przejawienia sprzeciwu, opis świadczenia, pesel

Dokument 'Sprzeciw pacjenta co do udzielenia świadczenia' jest formalną notatką złożoną przez pacjenta, w której wyraża sprzeciw wobec proponowanego świadczenia medycznego. Pacjent przedstawia szczegóły sprzeciwu oraz informuje o otrzymanych informacjach od lekarza dotyczących skutków związanych z jego decyzją.

(pieczęć podmiotu leczniczego)

SPRZECIW PACJENTA CO DO UDZIELENIA ŚWIADCZENIA(NOTATKA)

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Wyżej wymieniony pacjent sprzeciwia się udzieleniu mu świadczenia polegającego na:

[OPIS ŚWIADCZENIA]

Swój sprzeciw przejawia w następujący sposób:

[OPIS SPOSOBU PRZEJAWIENIA SPRZECIWU]

Pacjent otrzymał od lekarza ponowną informację o dających się przewidzieć następstwach sprzeciwu, w szczególności w kontekście stanu zdrowia, rokowania i spodziewanego wyniku leczenia.Po przekazaniu powyższych informacji pacjent podtrzymał swój sprzeciw.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko oraz podpis osobysporządzającej notatkę)

Notatka 'Sprzeciw pacjenta co do udzielenia świadczenia' zawiera wyraźny sprzeciw pacjenta wobec proponowanej opieki zdrowotnej oraz potwierdzenie decyzji po ponownym przekazaniu informacji. Dokument ten stanowi ważny element dokumentacji medycznej pacjenta.