Sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej

Prawo: medyczne
Kategoria: sprzeciw
Instrukcja: W nagłówku dokumentu należy umieścić nazwę i adres placówki medycznej, do której składany jest sprzeciw. Jeśli placówka posiada logo lub pieczątkę, należy ją umieścić w wyznaczonym miejscu. W polu "Imię i nazwisko pacjenta" należy wpisać imię i nazwisko pacjenta, którego dokumentacja medyczna ma być chroniona. W polu "Nr PESEL pacjenta" należy wpisać numer PESEL pacjenta. Należy wskazać przepis prawny, który definiuje osobę bliską oraz przepis prawny, na podstawie którego składany jest sprzeciw. W imieniu i nazwisku pacjenta należy ponownie wpisać imię i nazwisko pacjenta, którego dokumentacja medyczna ma być chroniona. Należy zakreślić stopień pokrewieństwa osób bliskich, którym chcemy zablokować dostęp do dokumentacji medycznej oraz wpisać ich imiona i nazwiska. Jeśli osoba bliska nie jest wymieniona w szablonie, należy wybrać opcję "osoba przez Pacjenta wskazana" i wpisać jej imię i nazwisko. W polu "adres" należy wpisać miejscowość i datę złożenia sprzeciwu. Osoba bliska składająca sprzeciw powinna złożyć podpis w wyznaczonym miejscu. W polu "okoliczności" należy opisać okoliczności uzasadniające złożenie sprzeciwu. W polu "adres" pod opisem okoliczności należy ponownie wpisać miejscowość i datę. Osoba przyjmująca oświadczenie powinna wpisać swoje imię, nazwisko i złożyć podpis.
Dane: adres placówki medycznej, data, imię, imię babci, imię córki, imię dziadka, imię i nazwisko osoby odbierającej oświadczenie, imię matki, imię małżonka, imię ojca, imię osoby we wspólnym pożyciu, imię osoby wskazanej przez pacjenta, imię syna, imię synowej, imię teścia, imię teściowej, imię wnuczki, imię wnuka, imię zięcia, miejscowość, nazwa placówki medycznej, nazwisko, nazwisko babci, nazwisko córki, nazwisko dziadka, nazwisko matki, nazwisko małżonka, nazwisko ojca, nazwisko osoby we wspólnym pożyciu, nazwisko osoby wskazanej przez pacjenta, nazwisko syna, nazwisko synowej, nazwisko teścia, nazwisko teściowej, nazwisko wnuczki, nazwisko wnuka, nazwisko zięcia, okoliczności, pesel, podpis osoby bliskiej, podpis osoby odbierającej oświadczenie, przepis prawny (osoba bliska), przepis prawny (podstawa sprzeciwu)

Dokument "Sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej" służy do złożenia sprzeciwu przez osobę bliską pacjenta wobec udostępnienia jego dokumentacji medycznej innym osobom bliskim. Sprzeciw ten może dotyczyć małżonka, rodziców, dzieci, dziadków, wnuków, teścia, teściowej, zięcia, synowej oraz innych wskazanych przez pacjenta osób. Osoba składająca sprzeciw musi być poinformowana o konsekwencjach, które polegają na braku dostępu do informacji dla wymienionych osób bliskich.

[NAGŁÓWEK DOKUMENTU]

[PIECZĘĆ/LOGO]

SPRZECIW OSOBY BLISKIEJ WOBEC UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJIMEDYCZNEJ

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]Nr PESEL pacjenta: [PESEL]

Oświadczam, że jako osoba bliska (w rozumieniu przepisu [PRZEPIS PRAWNY]) dla pacjenta:[IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko pacjenta, którego dokumentacji wniosek dotyczy)na podstawie przepisu [PRZEPIS PRAWNY] sprzeciwiam się udostępnieniu dokumentacji medycznejinnym osobom bliskim:– małżonkowi* [IMIĘ] [NAZWISKO]– ojcu* / matce* [IMIĘ] [NAZWISKO]– synowi* / córce* [IMIĘ] [NAZWISKO]– dziadkowi* / babci* [IMIĘ] [NAZWISKO]– wnukowi* / wnuczce* [IMIĘ] [NAZWISKO]– teściowi* / teściowej* [IMIĘ] [NAZWISKO]– zięciowi* / synowej* [IMIĘ] [NAZWISKO]– osobie we wspólnym pożyciu z ww. Pacjentem* [IMIĘ] [NAZWISKO]– osobie przez Pacjenta wskazanej* [IMIĘ] [NAZWISKO]

* właściwe zakreślić

Zostałam(-em) poinformowana(-ny) o skutkach złożenia przeze mnie oświadczeniao sprzeciwie, w tym że ww. osoba / osoby bliskie nie będą miały dostępu do ww.informacji.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES](miejscowość, data)

(podpis osoby bliskiej)

Oświadczenie powyższe przyjęto od osoby bliskiej dla ww. pacjenta, a towarzyszyłytemu następujące okoliczności:[OKOLICZNOŚCI][OKOLICZNOŚCI][OKOLICZNOŚCI]

[IMIĘ] [NAZWISKO](imię i nazwisko oraz podpis osobyodbierającej ww. oświadczenie od osoby bliskiej)

[ADRES](miejscowość, data)

Dokument "Sprzeciw wobec udostępnienia dokumentacji medycznej" umożliwia złożenie formalnego sprzeciwu przez osobę bliską wobec udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta. Zamierzeniem jest ochrona prywatności informacji medycznych oraz określenie osób, które nie będą miały dostępu do tych danych.