Upoważnienie do odbioru recept

Prawo: medyczne
Kategoria: upoważnienie
Instrukcja: Na początku należy wstawić pieczęć firmową w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać imię i nazwisko pacjenta. Opcjonalnie można podać numer PESEL pacjenta. Jeśli pacjent upoważnia konkretną osobę, należy wybrać OPCJĘ A i wpisać imię i nazwisko osoby upoważnionej, jej adres oraz numer PESEL lub innego dokumentu tożsamości. Opcjonalnie można podać numer telefonu osoby upoważnionej. Należy również określić nazwę firmy lub działu, z którego lekarze wystawiają recepty. Jeśli pacjent upoważnia dowolnego okaziciela dokumentu, należy wybrać OPCJĘ B i wpisać nazwę firmy lub działu, który wystawia recepty. Opcjonalnie można dodać klauzulę o weryfikacji tożsamości okaziciela dokumentu. W obu przypadkach należy określić okres ważności upoważnienia. Pacjent musi złożyć swój podpis. Opcjonalnie, osoba przyjmująca upoważnienie może potwierdzić tożsamość pacjenta i podpisać się wraz z podaniem daty oraz swojego imienia, nazwiska i stanowiska lub nazwy firmy.
Dane: adres, firma/dział, imię, nazwisko, numer dokumentu, okres, pesel, pieczęć, stanowisko/firma, telefon

Upoważnienie do odbioru recept to dokument, który pozwala innym osobom odebrać recepty wystawiane przez lekarzy w imieniu pacjenta. Występują dwie opcje: pierwsza obejmuje upoważnienie konkretnej osoby wypełniając dane osobowe, a druga umożliwia odbiór recept przez okaziciela dokumentu. Dokument zawiera miejsce na podpisanie i podanie okresu ważności. Wymagane jest potwierdzenie tożsamości pacjenta przed podpisaniem oświadczenia.

.............................................

(pieczęć [FIRMA])

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU RECEPT

[OPCJA: BEZ WSKAZANIA KONKRETNEJ OSOBY]

Imię i nazwisko pacjenta: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[OPCJA: Nr PESEL pacjenta: [PESEL]]

[OPCJA A:

Ja niżej podpisana(y) upoważniam:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

legitymującą(-ego) się dokumentem tożsamości:

[PESEL/NUMER DOKUMENTU]

[OPCJA: [TELEFON]]

do odbioru recept wystawianych przez lekarzy z [FIRMA/DZIAŁ].]

[OPCJA B:

Ja niżej podpisana(y) upoważniam do odbioru wystawianych dla mnie recept przez

[FIRMA/DZIAŁ] okaziciela tego dokumentu.

[OPCJA: Recepty należy wydać okazicielowi tego dokumentu, po uprzednim ustaleniu jego

personaliów na podstawie dokumentu tożsamości i odnotowaniu tego faktu w dokumentacji

medycznej.]]

[OKRES]

(podpis pacjenta)

[OPCJA: Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta na

podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.]

[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis [STANOWISKO/FIRMA])

Upoważnienie do odbioru recept jest ważnym dokumentem umożliwiającym innym osobom odbieranie recept w imieniu pacjenta. Dzięki niemu możliwe jest zlecanie tej czynności określonym osobom w wygodny i bezpieczny sposób. Występujące opcje pozwalają dostosować dokument do konkretnych potrzeb i sytuacji.