Wniosek o akceptację transportu sanitarnego w POZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia danych osoby wnioskującej, wpisując imię, nazwisko, adres oraz numer telefonu w wyznaczonym miejscu. Jeśli wniosek składa firma, należy podać jej nazwę oraz sygnaturę. Następnie należy zaznaczyć, że jest to wniosek o akceptację realizacji transportu sanitarnego w POZ na odległość tam i z powrotem powyżej 120 km. W kolejnym kroku należy wpisać imię, nazwisko oraz numer PESEL osoby, dla której wnioskuje się o transport. Poniżej należy podać adres zamieszkania tej osoby. Należy również wskazać imię i nazwisko lekarza POZ, do którego pacjent jest zadeklarowany. Następnie należy wpisać adres miejsca, do którego pacjent ma być przewieziony, oraz zaznaczyć, czy transport jest związany z zakończeniem, czy z kontynuacją leczenia (skreślając niepotrzebną opcję). W polu "Uzasadnienie wniosku" należy szczegółowo opisać przyczynę konieczności transportu sanitarnego. Pod uzasadnieniem należy wpisać miejscowość i datę, a następnie podpisać wniosek imieniem i nazwiskiem. W sekcji "Załączniki" należy wymienić zaświadczenia, które dołącza się do wniosku, np. od szpitala lub poradni specjalistycznej, które udzielają świadczeń. Należy wskazać nazwę placówki udzielającej świadczeń. W dalszej części wniosku należy potwierdzić zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego i wskazać firmę, która ma go wykonać, podając jej nazwę i numer telefonu. Pod tymi informacjami należy ponownie wpisać miejscowość, datę oraz imię i nazwisko osoby podpisującej wniosek. Na końcu dokumentu znajduje się miejsce na datę akceptacji wniosku w OW NFZ oraz imię i nazwisko osoby akceptującej.

Dane

adres, adres docelowy, data, firma, firma transportująca, imię, imię lekarza poz, miejscowość, nazwisko, nazwisko lekarza poz, pesel, sygnatura, telefon, telefon firmy transportującej, uzasadnienie

Wniosek o akceptację transportu sanitarnego w POZ dotyczy realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego na odległość powyżej 120 km. Wniościciel prosi o akceptację przewiezienia pacjenta do celu i z powrotem w związku z leczeniem. Wnioskodawca załącza niezbędne zaświadczenia od firm udzielających świadczeń medycznych.

Wniosek o akceptację transportu sanitarnego w POZ

Dane osoby wnioskującej([IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [TELEFON])([FIRMA] z [SYGNATURA])

WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)

Zwracam się o akceptację realizacji przewozu w ramach transportu sanitarnego w POZ dla[IMIĘ] [NAZWISKO], numer [PESEL]zamieszkałego w:[ADRES]znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz:[IMIĘ] [NAZWISKO]celem przewiezienia do[ADRES]i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.

Uzasadnienie wniosku[UZASADNIENIE]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]                                             [IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:  • zaświadczenia od [FIRMA] udzielającego świadczeń szpitalnych*  • zaświadczenia od [FIRMA] udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej*

Potwierdzam zasadność realizacji świadczenia transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu[FIRMA] z [TELEFON]

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]                                                                                 [IMIĘ] [NAZWISKO]

Data akceptacji wniosku w OW NFZ[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]                                                               [IMIĘ] [NAZWISKO]

*niepotrzebne skreślić

Potwierdzenie zasadności realizacji transportu sanitarnego oraz wskazanie firm realizujących przewóz. Data akceptacji wniosku w OW NFZ jest wymagana do sfinalizowania procesu.