Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku wniosku należy wpisać stanowisko i nazwę instytucji, do której jest kierowany. W polu sygnatury należy umieścić numer sprawy lub inny identyfikator. W sekcji instrukcji należy zamieścić szczegółowe wytyczne dotyczące wypełniania poszczególnych części wniosku. W części I, w danych wnioskodawcy, należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL, numer dowodu osobistego lub paszportu, adres, telefon, miejscowość, datę i złożyć podpis. W kolejnym polu należy ponownie wpisać miejscowość, datę, złożyć podpis i dodać pieczątkę instytucji, jeśli dotyczy. W przedmiocie wniosku należy zaznaczyć odpowiednie opcje i uzasadnić swój wybór. W części II należy podać imię i nazwisko osoby, której dotyczy wniosek, datę urodzenia, numer PESEL, numer dowodu osobistego lub paszportu. Następnie należy opisać rozpoznanie choroby, ocenić możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w Polsce oraz uzasadnić konieczność leczenia za granicą. Na końcu należy dodać opinię, miejscowość, datę, podpis i pieczątkę. W części III należy przedstawić przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych w formie kosztorysu, podać miejscowość, datę, podpis i pieczątkę. W części IV instytucja, do której skierowany jest wniosek, wpisuje swoją decyzję (zgoda lub odmowa) wraz z uzasadnieniem, podaje miejscowość, datę, podpis i pieczątkę.

Dane

adres, data, data urodzenia, decyzja i uzasadnienie, imię, instrukcja wypełniania części i, instrukcja wypełniania części ii, instrukcja wypełniania części iii, instrukcja wypełniania części iv, instytucja, kosztorys, miejscowość, nazwisko, ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na obszarze kraju, ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opinia, opis rozpoznania, pesel/numer dowodu/paszportu, pieczątka, podpis, stanowisko, sygnatura, telefon, uzasadnienie

Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju to dokument składany do instytucji medycznej w celu uzyskania zgody na przeprowadzenie oraz sfinansowanie procedury zdrowotnej za granicą. Formularz składa się z czterech części, obejmujących instrukcję wypełnienia, dane wnioskodawcy, ocenę medyczną oraz kosztorys leczenia. Dokument wymaga podpisu oraz pieczątki wnioskodawcy.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wymaga starannego wypełnienia wszystkich części, w tym uzasadnienia konieczności leczenia za granicą. Po złożeniu dokumentu, oczekiwanie na decyzję instytucji medycznej może być decydujące dla zdrowia i życia pacjenta.